Клиническая задача № 1
Больная, 40 лет, обратилась к хирургу поликлиники 15.07. Накануне обнаружила на коже голени розовое пятно, сопровождавшееся легким кожным зудом.
Эпидемиологический анамнез: за 2 нед до появления пят на была на даче в Тюменской области, где сняла с голени присосавшегося клеща. За медицинской помощью не обращалась, клеща на обследование не сдавала, профилактические мероприятия не проводила.
Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 37,4 °С. На коже правой голени ярко-красная эритема диаметром около 10 см с просветлением в центре, безболезненная при пальпации. Пациентка отмечает, что пятно увеличилось в размерах по сравнению с вчерашним днем. Со стороны внутренних органов и ЦНС патологии не выявлено.
Хирург рекомендовал принимать супрастин.
Задание:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Назначьте лечение.
Клиническая задача № 2
Больной Р., 63 лет, 16.07 на шее слева, ниже уха обнаружил покраснение, а в области VII шейного позвонка - небольшую болезненность, которые сохранялись на протяжении 2 дней. С 20.08 больного стали беспокоить тянущие боли в шейно-воротниковой зоне, преимущественно слева, недомогание, познабливание, в связи с чем он обратился к неврологу. Был диагностирован остеохондроз шейного отдела позвоночника, назначены нестероидные противовоспалительные препараты и консультация физиотерапевта, который рекомендовал массаж шейно-воротниковой зоны. Рекомендованную терапию проводили в течение недели, однако улучшения не наступало, самочувствие оставалось прежним. По вечерам Р. отмечал субфебрильную температуру, его беспокоили ломота в мышцах, слабость, головная боль. 04.09 больной обнаружил на шее покраснение. 06.09 температура тела повысилась до 39 °С, вновь начали беспокоить боли в шейной и плечелопаточной областях тянущего характера. При осмотре терапевт обнаружил на шее зону гиперемии (с просветлением и отечностью в центре) округлой формы, края которой достигали поясничной области. Пальпируются подмышечные лимфоузлы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 86 уд./мин, удовлетворительных качеств. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Ригидность затылочных мышц сомнительна: выявление этого симптома затруднено из-за болей в области шейного отдела позвоночника. Симптом Кернига отрицательный с обеих сторон. С диагнозом "токсикоаллергический дерматит на укус клеща" госпитализирован в соматическое отделение.
Эпидемиологический анамнез: в течение всего лета жил на даче на юге Тюменской области, часто посещал лес, несколько раз в течение лета были укусы клещей.
Задание:
1. Согласны ли вы с диагнозом? Ваш диагноз? Обоснуйте его.
2. С какими состояниями необходимо дифференцировать данное заболевание.
3. Ваша тактика обследования и лечения.
Клиническая задача № 3
Больная, 58 лет, выезжала в лес в Тверской области. 10.06 в левой подмышечной области обнаружила клеща, которого самостоятельно удалила. В последующие дни самочувствие было хорошим, однако в месте присасывания клеща заметила покраснение, которое постепенно увеличивалось в размере. Через 2 нед пятно бесследно исчезло. 22.08 появился парез лицевого нерва слева, 23.08 - справа. Госпитализирована в неврологическое отделение с диагнозом "острое нарушение мозгового кровообращения". В результате обследования диагноз снят. Проведена люмбальная пункция, общий анализ СМЖ: цитоз 230 кл/мкл, 50 нейтрофилы, 180 лимфоциты, белок 0,66 г/л. На консультацию приглашен врачинфекционист, который после подробного сбора анамнеза, осмотра пациентки и ознакомления с анализами перевел пациентку в инфекционный стационар.
Задание:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какой лабораторный метод позволит подтвердить или опровергнуть диагноз?
3. Назначьте этиотропное лечение.
Клиническая задача № 4
Больная, 14 лет, 10.04.2005 повторно госпитализирована в инфекционную больницу. При поступлении объективно отмечены легкая сглаженность левой носогубной складки и оживление супраорбитального рефлекса слева, умеренное оживление сухожильных рефлексов, нарушение поверхностной чувствительности (болевой и температурной) в виде гиперестезии по типам "гольфы" и "перчатки". Выраженные вегетативные расстройства: лабильность пульса и склонность к брадикардии, красный дермографизм, гипотермия и гипергидроз стоп и кистей, симптомы натяжения нервных стволов. На электронейромиографии (ЭНМГ) наблюдается снижение скорости проведения электрического импульса по чувствительным нервам, а также уменьшение суммарного мышечного ответа на раздражение электрическим током (М-ответа), свидетельствующие о преимущественно аксональном поражении.
На термограмме наблюдаются участки гипотермии в виде пятен на руках и ногах. При электрокардиографии (ЭКГ) отмечается синусовая брадикардия (ЧСС - 60 уд./мин), исчезающая в положении стоя, а также атриовентрикулярная блокада I степени.
Эпидемиологический анамнез: в июне 2003 г. больная отдыхала с родителями в Кировской области, 05.06 родителями обнаружен и удален клещ, присосавшийся к левой ушной раковине дочери, профилактические мероприятия не проводились.
Анамнез заболевания: 10.06 температура тела повысилась до 37,5 °С. 11.06 появились гиперемия и отечность левой ушной раковины и околоушной области, регионарный лимфаденит, по поводу чего семья обратилась за медицинской помощью. Девочка госпитализирована в инфекционный стационар. 16.06 развились лагофтальм - диастаз век 0,4 см, снижение объема движений мускулатуры левой половины лица, слезотечение, снижение левого корнеального и отсутствие левого супраорбитального рефлексов.
Реакция непрямой иммунофлуоресценции (НРИФ) крови на клещевой боррелиоз: титр 1/80. Поставлен диагноз: иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ), ранняя диссеминированная форма. Проведено этиотропное лечение эритромицином в течение 5 дней, пенициллином - в течение 14 дней. Пациентка выписана с клиническим выздоровлением.
С февраля 2004 г. отмечает ноющие боли в области сердца. 15.02 направлена на эхокардиографию (ЭхоКГ), ЭКГ. Результаты обследования: синусовая брадиаритмия, ЧСС - 66 уд. /мин, атриовентрикулярная блокада I степени. УЗИ сердца не показало отклонений от нормы. С января 2005 г. появились редкие постепенно усиливающиеся боли тянущего и ноющего характера в подколенных областях при физической нагрузке. С апреля 2005 г. стали беспокоить боли в локтевых сгибах в покое и при физической нагрузке. Больная за медицинской помощью не обращалась.
Задание:
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте этиотропное лечение.