Возможности диагностики гепатита С с помощью выявления антигена вируса гепатита С

• Михайлов Михаил Иванович
• Кюрегян Карен Каренович
• Малинникова Елена Юрьевна

РезюмеОбзор литературы посвящен возможностям применения в диагностике гепатита С (ГС) серологических тестов, выявляющих капсидный антиген вируса гепатита С (ВГС). Наиболее распространенные серологические тесты, используемые для первичной диагностики ВГС-инфекции, основаны на обнаружении антител к вирусу (анти-ВГС). Однако эти тесты не позволяют дифференцировать случаи перенесенной и активной инфекции. В то же время определение антигена ВГС позволяет выявлять активную ВГС-инфекцию. Интерес к данному тесту в последнее время возрастает в связи с увеличением потребности в эффективных высокопроизводительных тест-системах для проведения массового скрининга активной ВГС-инфекции, а также контроля эффективности антивирусной терапии. Рассмотрены существующие тесты для выявления антигена ВГС, опыт их применения и экономическая эффективность диагностики ГС.

Ключевые слова:гепатит С, вирус гепатита С, антиген вируса гепатита С

Среди инфекционной патологии человека вирусные гепатиты занимают исключительное место. Наличие крупных вспышек (в некоторых случаях более 100 тыс. человек), поражение людей всех возрастов, возможность трансформации болезни в хроническую стадию - хрониче­ский гепатит, цирроз и рак печени определяют внимание к этим инфекциям. В зависимости от возбудителя выделяют несколько гепатитов: А, B, C, D и Е. По данным ВОЗ, от этих инфекций погибают более 1,4 млн человек в год [1].

Особое внимание уделяется гепатиту С (ГС). Особенно­стью возбудителя этого гепатита является его способность развивать после острой инфекции хроническое заболе­вание, в 50-90% случаев приводящее к развитию цирроза и первичного рака печени [2, 3]. Чаще всего хроническая инфекция протекает бессимптомно, не проявляя себя до заключительных этапов болезни, поэтому значительная доля инфицированных лиц не знают о своем статусе и не получают необходимого лечения. Хронический гепатит С (ХГС) зарегистрирован у 71 млн человек, что позволяет го­ворить об эпидемии гепатита С, охватывающей все регионы мира [4].

Отличительной чертой вируса гепатита С (ВГС) служит его высокая изменчивость, что не позволяет создать вакцину против этой инфекции. Кроме того, до недавнего времени отсутствовали высокоэффективные методы лечения ХГС. Применение интерферонов зачастую не позволяло добиться желаемого результата - излечения больного. Революцион­ные изменения в лечении ХГС произошли после разработки, апробации и внедрения в медицинскую практику так на­зываемых противовирусных препаратов прямого действия, подавляющих функции белков ВГС и его репликацию (безинтерфероновые схемы лечения гепатита С). По данным многочисленных исследований, их эффективность достигает 97-98% при хорошей переносимости [5]. Наличие таких ле­карств позволило поставить вопрос о контроле и даже эрадикации ГС [6]. В разрабатываемых глобальных и региональ­ных программах контроля за ГС ведущее место отводится скринингу, направленному на выявление лиц с активной ВГС-инфекцией для ее последующего лечения.

Лабораторная диагностика является существенным звеном в общей системе борьбы с ГС. Она развивается по пути применения новых и усовершенствованных методов детекции серологических маркеров инфицирования (ме­тоды иммуноферментного и иммунохемилюминесцентного анализа, полимеразная цепная реакция (ПЦР), ПЦР в ре­альном времени и др.), определения различных антител к ВГС, его нуклеиновой кислоты (РНК ВГС) и ее характери­стик (рис. 1). Первыми тестами, созданными для диагно­стики гепатита С, являлись диагностикумы для определения антител к различным вирусным белкам (анти-ВГС). Были последовательно разработаны тест-системы 4 поколений, позволяющие уменьшить время серологического окна, т.е. улучшить лабораторную диагностику острой и хрониче­ской инфекции. Выявление и количественный анализ РНК ВГС стали использовать для диагностики инфекции, про­гноза и оценки эффективности лечения. Следующим этапом эволюции системы лабораторной диагностики ГС стала раз­работка методов обнаружения антигенов ВГС. Возможность непосредственной детекции вирусного антигена позволяет ответить на важный вопрос о присутствии ВГС в организме пациента и оценить эффективность лечения.

Представленный обзор литературы посвящен методу определения антигена ВГС и его применению в системе ла­бораторной диагностики ВГС-инфекции человека.

Методы детекции антигена вируса гепатита С. Доступные коммерческие тесты

Первые данные о выявлении капсидного антигена ВГС (Аг ВГС) в сыворотке крови инфицированных людей были опубликованы в 1992 г. K. Takahashi и соавт. [7]. Авторы по­казали, что капсидный белок (антиген) ВГС можно выявлять с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) в "сэнд­вич-тесте". Данный тест требовал большого объема клини­ческого образца, который перед постановкой собственно ИФА-теста подвергался центрифугированию в градиенте плотности и обработке детергентами для разрушения им­мунных комплексов. В 1995 г. T. Tanaka и соавт. установили, что Аг ВГС можно выявлять и количественно определять в сыворотке крови методом иммунофлуоресцентного ана­лиза [8]. Данная процедура также требовала предвари­тельной обработки образца - преципитации и растворения осадка для разрушения антител и освобождения вирус­ного антигена. С тех пор методики выявления Аг ВГС эво­люционировали и упростились, появились коммерческие тесты, и как минимум один из них полностью автоматизи­рован (ARCHITECT HCV Ag; Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, США) [9].

Данный тест является хемилюминесцентным иммуноло­гическим тестом, в котором для количественного определе­ния Аг ВГС используются микрочастицы, покрытые моноклональными анти-ВГС. Линейный диапазон количественного определения Аг ВГС составляет от 3,00 до 20 000 фмоль/л (что соответствует 0,06-400 пг/мл рекомбинантного анти­гена c11). Концентрация Аг ВГС, представленная в пг/мл, аль­тернативно может быть выражена в фемтомоль/л (фмоль/л, или 10^-15 моль/л), при этом 1 фмоль/л = 0,02 пг/мл [9].

Аналитическая чувствительность теста составляет 3,00 фмоль/л (0,06 пг/мл) и превышает чувствительность других тестов на Аг ВГС (рис. 2). Постановка теста на Аг ВГС состоит из 2 этапов. На первом этапе происходит разруше­ние иммунных комплексов и вирусных частиц и освобожде­ние Аг ВГС. На втором этапе все частицы Аг ВГС, присутству­ющие в образце, связываются с микрочастицами, покрытыми меченными акридином моноклональными анти-ВГС. Проис­ходящая в результате хемилюминесцентная реакция измеря­ется в относительных световых единицах. Образцы со значе­нием концентрации Аг ВГС <3,00 фмоль/л рассматриваются как отрицательные. Образцы с концентрацией ≥3,00 фмоль/л рассматриваются как реактивные по Аг ВГС. Образцы с кон­центрацией >3,00 фмоль/л, но <10,00 фмоль/л необходимо тестировать с двумя повторениями. Если один или оба по­втора дают результат ≥3,00 фмоль/л, образец рассматривают как воспроизводимо реактивный по Аг ВГС [10].

Чувствительность теста ARCHITECT HCV Ag прошла про­верку с помощью 10 коммерческих сероконверсионных па­нелей ВГС. Положительный результат определения Аг ВГС был получен на всех панелях до выявления анти-ВГС, в сред­нем сокращение периода серологического окна составило 35,8 дня. Аг ВГС и РНК ВГС в образцах панелей выявлялись в одно время, что свидетельствует об эквивалентной чув­ствительности 2 методов. Всего в испытаниях с использова­нием 2 тестов сравнения (иммунорадиометрический тест для выявления Аг ВГС и Amplicor HCV Monitor для выявления РНК ВГС) участвовали 2197 образцов, содержащих ВГС генотипов 1a, 1b, 2a, 2b, 3a, 3k, 4a, 5a и 6a. Среди этих образцов по­ложительный результат в тесте ARCHITECT HCV Ag, иммунорадиометрическом тесте на Аг ВГС и в Amplicor HCV Monitor 2 дали соответственно 196 (99,5%), 191 (97%) и 193 (98%) образца [9].

В другом исследовании, выполненном в Японии, были проведены испытания доступных в этой стране коммер­ческих тестов - 2 тестов на РНК ВГС и 5 тестов на Аг ВГС (ARCHITECT HCV Ag, Lumipulse-Ag, Lumispot-Ag, ELISA-Ag и IRMA-Ag) с помощью панели образцов, отражающей реги­ональное распределение генотипов ВГС (преимущественно 1b, 2a и 2b). Была отмечена значительная корреляция между значениями вирусной нагрузки и концентрацией Аг ВГС (r=0,8877-0,9065, p>0,0001). На основании корреляции с результатами определения вирусной нагрузки был рассчи­тан теоретический нижний предел детекции Аг ВГС, который составил от 3,2-3,4 log МЕ/мл для теста ARCHITECT HCV Ag до 4,2 log МЕ/мл для Lumipulse-Ag. Из 5 тестов на Аг ВГС только 2 теста дали количественный результат во всех 80 образцах панели - ARCHITECT HCV Ag и ELISA-Ag. В 12 из 80 образцов панели (генотипы 1b и 2) было выявлено занижение концен­трации Аг ВГС по сравнению с титрами РНК ВГС, связанное с полиморфизмами в аминокислотных позициях 47-49 капсидного белка ВГС (R47G, A48T, and T49A/P) [11].

Влиянию генотипа ВГС и полиморфизмов в капсидном белке вируса на определение Аг ВГС посвящено значительное количество исследований. В большинстве работ отмечается хорошая корреляция между концентрациями Аг ВГС в тесте ARCHITECT HCV Ag и вирусной нагрузкой, независимо от ге­нотипа ВГС [12, 13]. В ряде исследований было показано, что при генотипе 3 ВГС корреляция между показателями Аг ВГС и РНК может быть более низкой, чем при генотипах 1 и 4 [14], а коэффициент корреляции может быть ниже для генотипа 3 (r=0,79) по сравнению с генотипами 1a (r=0,87) и 1b (r=0,86). В образцах с заниженными значениями Аг ВГС значительно чаще присутствовали аминокислотные полиморфизмы A48T или в позициях T49A/P по сравнению с образцами с хорошей корреляцией значений 2 тестов. По-видимому, эти замены в капсидном белке ВГС снижают связывающую способность моноклональных антител, применяемых в тесте на капсидный Аг ВГС [15].

В то же время исследования на клинических образцах в реальной практике показали высокую чувствительность теста ARCHITECT HCV Ag, в малой степени зависящую от ге­нотипа вируса. По данным R.S. Ross и соавт., аналитическая чувствительность теста, позволяющая выявлять 95% кли­нических образцов, составляет от 3,9 фмоль/л (что эквива­лентно примерно 1002 МЕ/мл РНК ВГС) для генотипа 3a до 13,5 фмоль/л (что эквивалентно примерно 2700 МЕ/мл РНК ВГС) для генотипа 2a, и, по мнению авторов, эти различия не имеют клинической значимости [16]. В целом примерно 90% образцов, позитивных по РНК ВГС, имеют вирусную нагрузку выше 10 000 МЕ/мл [17] и, таким образом, соответствуют диапазону чувствительности теста на Аг ВГС.

Результаты применения теста ARCHITECT HCV Ag в рутин­ной клинической практике при тестировании образцов, со­держащих ВГС генотипов 1а, 1b, 2, 3а и 4, свидетельствуют о том, что нижний предел выявления Аг ВГС соответствует вирусной нагрузке 2,4-4,5 Log10 МЕ/мл и не зависит от гено­типа вируса [18]. Результаты итальянского мультицентрового исследования более 3000 образцов сывороток крови также показали, что тест ARCHITECT HCV Ag с одинаковой эффек­тивностью позволяет определять концентрацию Аг ВГС при разных генотипах вируса (1a, 1b, 1c, 2a, 2c, 3a, 4a, 4c, 4d). Тест ARCHITECT HCV Ag обладает высокой корреляцией с моле­кулярными тестами для определения вирусной нагрузки ВГС [коэффициент корреляции r от 0,713 до 0,870 в зависимости от ген-амплификационного (NAT) теста] [19].

По результатам широкомасштабных испытаний, прово­дившихся при тестировании 5394 анти-ВГС-негативных об­разцов от доноров крови, пациентов с болезнями, не свя­занными с ВГС-инфекцией, а также образцов, содержащих потенциально интерферирующие вещества, специфичность теста ARCHITECT HCV Ag составила 99,98% [9]. В меньших по объему исследованиях, включавших от 100 до 420 че­ловек, не выявлено ни одного ложноположительного об­разца [16, 19]. Однако в других исследованиях описаны случаи выявления Аг ВГС в образцах, отрицательных по РНК ВГС. Так, M. Miedouge и соавт. выявили 21 образец с таким результатом, однако все они находились в "серой зоне" с концентрацией Аг ВГС 0,06-0,2 пг/мл [20]. Для таких образ­цов производитель рекомендует проводить повторное тести­рование с двумя повторениями, однако это не было сделано из-за отсутствия дополнительного объема образцов. Кроме того, в этом исследовании тестирование РНК ВГС проводи­лось в минипулах, что могло снизить чувствительность выяв­ления РНК ВГС. В целом, по-видимому, данный тест обладает высокой специфичностью.

Кроме теста ARCHITECT HCV Ag, в Российской Федерации зарегистрированы еще несколько тестов для выявления Аг ВГС в сыворотке или плазме крови методом иммуноферментного анализа: "ВГС core-антиген-ИФА-Бест" (ЗАО "Вектор-Бест") и "ДС-ИФА-HCV-АГ" (ООО "НПО "Диагностические Системы""). Оба теста предназначены для качественного выявления Аг ВГС и преимущественно ориентированы на раннее выявление вирусного антигена как на альтернативу определению РНК для сокращения периода серологиче­ского окна. В данных тестах отсутствует предварительный этап разрушения иммунных комплексов, что потенциально может снижать чувствительность выявления Аг ВГС в образ­цах от пациентов с сероконверсией по ВГС, когда значитель­ное число содержащих антиген вирусных частиц находится в связанном с анти-ВГС состоянии.

Помимо тестов для выявления Аг ВГС, существует це­лый ряд комбинированных тестов, которыми можно одно­временно выявлять анти-ВГС и Аг ВГС (Monolisa HCV Ag/Ab ULTRA, BioRad; ВГС АГ/АТ-ИФА-БЕСТ, АО "Вектор-Бест"; ДС-ИФА-HCV-АГАТ, ООО "НПО "Диагностические системы""). Данные тесты в основном используются для раннего выяв­ления ВГС-инфекции с целью сокращения периода серологи­ческого окна, однако их чувствительность оказалась ниже по сравнению с тестами, в которых выявляется только вирусный антиген [21].

Области применения тестов для выявления антигена вируса гепатита С

Было проведено множество исследований, свидетель­ствующих о потенциальной возможности применения тестов на Аг ВГС в 3 разных областях диагностики ГС: выявление ранней ВГС-инфекции до сероконверсии; выявление ак­тивной ВГС-инфекции и дифференциация инфицирован­ных и перенесших инфекцию лиц в скрининговых иссле­дованиях; определение эффективности противовирусной терапии.

Ранняя диагностика гепатита С

После инфицирования ВГС период серологического окна, при котором в крови не выявляются анти-ВГС, но присутствуют РНК ВГС и вирусные белки, составляет примерно 2 мес. Опыт практического применения теста ARCHITECT HCV Ag свидетельствует о клинической чувствительности данного теста при выявлении ранней ВГС-инфекции, со­поставимой с молекулярными методами. Так, по данным F.V. Cresswell и соавт., тест на Аг ВГС позволил подтвердить все 15 случаев острой ВГС-инфекции, обнаруженных при тестировании на РНК ВГС пациентов с повышением аланинаминотрансферазы (АЛТ). Анти-ВГС были выявлены только у 9 из 15 пациентов, таким образом чувствительность теста на антитела составила в данном случае 60% против 100% для теста на Аг ВГС. Степень корреляции между значениями Аг ВГС и РНК ВГС в этом исследовании была очень высокой (r=0,943, р<0,001) [22].

В крупномасштабном исследовании, проведенном S. Laperche и соавт., сравнивали чувствительность тестов для выявления Аг ВГС (ARCHITECT HCV Ag) и комбинированных тестов для одновременного определения анти-ВГС и Аг ВГС (Monolisa HCV Ag/Ab Ultra и Murex HCV combination) при тестировании 337 серонегативных, позитивных по РНК ВГС образцов, выявленных при скрининге доноров крови [23]. Эти образцы были собраны на протяжении 10 лет в раз­ных частях мира и представляли собой репрезентативную панель серонегативных образцов, содержащих разные ге­нотипы ВГС. Тест на Аг ВГС продемонстрировал высокую чувствительность и позволил выявить антиген в 92,4% об­разцах, тогда как комбинированные тесты смогли выявить его только в 38,3-47,5%. Кроме того, реактивность при ис­пользовании комбинированных тестов слабо коррелировала с концентрацией РНК ВГС, в отличие от значений теста на Аг ВГС, показавшего высокую степень корреляции с вирусной нагрузкой [23].

Дальнейшие исследования показали, что тестирование на Аг ВГС позволяет выявлять серонегативную ВГС-инфекцию среди лиц из групп риска. Например, Аг ВГС был выявлен среди серонегативных пациентов в отделении гемодиализа [19, 20, 24]. В частности в одном исследовании [20], посвя­щенном одновременному определению Аг ВГС и РНК ВГС, при обследовании серонегативных пациентов из 37 диализных центров были выявлены 2 пациента, положительные по Аг ВГС и РНК ВГС. Таким образом, определение Аг ВГС позволяет выявлять лиц, находящихся в фазе серологического окна, что делает данный тест ценным инструментом при прове­дении скрининговых исследований в группах повышенного риска инфицирования ВГС.

Скрининговые программы по выявлению ВГС-инфекции

Одной из основных проблем, связанных с ВГС-инфекцией, является недостаточный охват диагностикой большого коли­чества инфицированных лиц. Это связано с отсутствием популяционных скрининговых программ, которые в настоящее время в основном сосредоточены на группах повышенного риска инфицирования ВГС.

Последние исследования показали высокую распростра­ненность ВГС-инфекции среди взрослых молодого возраста как в России [25], так и в Европе [26, 27], что указывает на необходимость внедрения более широких стратегий скри­нинга. Глобальная стратегия ВОЗ, направленная на элиминацию вирусных гепатитов, ориентирована на максимальное увеличение охвата населения скрининг-диагностикой на ВГС-инфекцию: целевые показатели - охват к 2020 г. должен составить до 30% и к 2030 г. - 90% [6].

Поскольку методы выявления РНК ВГС по-прежнему об­ладают более высокой аналитической чувствительностью по сравнению с тестами на Аг ВГС при сопоставимой кли­нической чувствительности, возможность применения по­следних в диагностических алгоритмах во многом зависит от экономической эффективности диагностики ВГС, особенно при внедрении массовых скрининговых программ. Боль­шим преимуществом тестирования на Аг ВГС является воз­можность рефлексного тестирования на той же приборной платформе, что применяется для определения анти-ВГС. В этом случае рефлексное тестирование на Аг ВГС всех об­разцов, позитивных по анти-ВГС, делает необходимым опре­деление РНК ВГС только в образцах, отрицательных по Аг ВГС. Такой алгоритм рефлексного тестирования потенциально способствует уменьшению числа анти-ВГС-позитивных лиц, которые ускользают от дальнейших диагностических про­цедур в случае необходимости повторного визита к врачу, сокращает время получения результата о наличии актив­ной ВГС-инфекции у обследуемого [28]. Тестирование на Аг ВГС в скрининговых исследованиях имеет еще одно по­тенциальное преимущество: в условиях, когда образцы не могут быть проанализированы сразу после взятия крови и должны быть отправлены в удаленную по территории ла­бораторию, Аг ВГС может оказаться более стабильным и вы­игрышным по времени для исследования, чем РНК вируса [20]. Возможность применения тестирования на Аг ВГС при проведении популяционного скрининга была подтверждена в недавних работах.

Так, L. Duchesne и соавт. [29] оценили чувствитель­ность и специфичность автоматизированного теста на Аг ВГС (ARCHITECT HCV Ag, Abbott Diagnostics) при скрининге пациентов в Камеруне, в том числе с коинфекциями ВИЧ и вируса гепатита В (ВГВ). Чувствительность диагностики ХГС с помощью теста на Аг ВГС по сравнению с "золотым стан­дартом" диагностики (определение анти-ВГС и РНК ВГС) со­ставила 95,7%, а специфичность - 99,7%, при этом наличие коинфекции ВИЧ или ВГВ не влияло на рабочие характери­стики теста на Аг ВГС. Таким образом, данное исследование продемонстрировало высокий потенциал применения теста на Аг ВГС для диагностики ХГС в регионе с ограниченными ресурсами и высокой пораженностью населения другими вирусными инфекциями (ВИЧ, ВГВ).

На Тайване было проведено исследование с целью вы­бора определенного алгоритма максимально чувствитель­ного серологического скрининга, основанного на определе­нии анти-ВГС и Аг ВГС, для выявления пациентов с активной ВГС-инфекцией [30]. Исследование на основе использова­ния автоматизированных тестов для выявления анти-ВГС и Аг ВГС (AxSYM, version 3.0, и ARCHITECT HCV Ag; Abbott Diagnostics) проводилось в эндемичном по ВГС регионе. Было установлено, что сочетание показателей оптической плотности при определении анти-ВГС (S/CO>40) и концен­трации Аг ВГС (>3 фмоль/л) в качестве порогового критерия позволяет выявлять пациентов с виремией ВГС с чувствительностью 96,8%, специфичностью 100%, точностью 99,3% и имеет положительную и отрицательную прогностическую значимость 100% и 99% соответственно. На основании по­лученных результатов такой пороговый критерий был реко­мендован в качестве диагностического инструмента первой линии для популяционного скрининга на наличие активной ВГС-инфекции [30].

Сравнение 2 алгоритмов скрининга ВГС, основанных на подтверждении анти-ВГС в тестах на РНК ВГС и Аг ВГС (ARCHITECT HCV Ag) соответственно, было проведено на когортах серопозитивных и серонегативных лиц в Мексике. Оба алгоритма продемонстрировали высокую согласован­ность (ρ=0,97, р<0,0001), доля правильно определенных пациентов составила 99,05% для алгоритма, основанного на определении РНК ВГС, и 98,10% для алгоритма, основанного на определении Аг ВГС. Авторы сделали вывод о возмож­ности применения Аг ВГС для подтверждения активной ВГС-инфекции как альтернативы выявлению вирусной РНК, осо­бенно в лабораториях, не имеющих доступа к молекулярным тестам или нуждающихся в получении быстрых результатов тестирования на ВГС-инфекцию [31].

Несмотря на высокую чувствительность и специфичность теста на Аг ВГС, его внедрение в масштабные скрининговые программы в эндемичных регионах, имеющих ограниченные ресурсы, в настоящее время имеет несколько ограничений. Для внедрения высокопроизводительного автоматизиро­ванного теста требуется наличие оснащенной лаборатории и обученного персонала. В развивающихся странах обычно такая возможность есть только в крупных городах, поэтому для осуществления скрининга требуется качественная си­стема транспортировки образцов. Использование образцов сухой капли крови в данном случае не является решением проблемы - было показано, что, в отличие от РНК ВГС, чув­ствительность определения Аг ВГС значительно снижа­ется при использовании образцов сухой капли крови [32]. Альтернативой для децентрализованной диагностики ХГС могли бы послужить так называемые быстрые (point-of-care) тесты, выполняемые непосредственно после взятия образца крови. Несколько таких тестов для диагностики ВГС-инфекции, в том числе для определения Аг ВГС, разрабаты­ваются в настоящее время и станут доступны в ближайшем будущем [33].

Поиск более дешевых и быстрых алгоритмов диагностики активной ВГС-инфекции для скрининговых программ явля­ется актуальной задачей не только для стран с ограничен­ными ресурсами. В Италии на большой когорте лиц (более 26 тыс. человек), проходящих рутинный скрининг на ВГС и не относящихся к группам повышенного риска инфицирования ВГС, была определена диагностическая ценность алгоритма, основанного на определении анти-ВГС и последующем вы­явлении Аг ВГС в тесте Architect HCV Ag [34]. В качестве референсного алгоритма все серопозитивные образцы тестировали на РНК ВГС в высокочувствительном тесте (12 МЕ/мл). Аг ВГС и РНК ВГС достоверно чаще присутство­вали в образцах с высокой оптической плотностью при опре­делении анти-ВГС (S/CO >5), при этом более половины серо-позитивных лиц не имели маркеров активной ВГС-инфекции. Совпадение результатов определения РНК ВГС и Аг ВГС было очень высоким (κ=0,95; 95% доверительный интервал: 0,93-0,98). Всего выявлено 11 образцов, положительных по РНК ВГС и отрицательных по Аг ВГС (вирусная нагрузка в них варьировала от <12 МЕ/мл до 5348 МЕ/мл), и 5 образцов, положительных по Аг ВГС, но отрицательных по вирусной РНК [34].

Основываясь на опыте применения высокочувствитель­ных автоматизированных тестов для выявления Аг ВГС в кли­нической практике, в настоящее время Европейская ассоци­ация по изучению заболеваний печени (EASL) и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривают опреде­ление Аг ВГС как альтернативу выявлению РНК ВГС для вы­явления активной ВГС-инфекции (рис. 3) [35, 36].

Экономическая эффективность внедрения тестирования на антиген вируса гепатита С в скрининговых программах

ВОЗ рекомендует выполнять скрининг на ВГС для групп по­вышенного риска, определенных возрастных когорт, а также проводить широкомасштабный популяционный скрининг для стран, где эта инфекция широко распространена [36]. Оче­видно, экономическая эффективность той или иной стратегии скрининга во многом определяется распространенностью ВГС и вероятностью получения позитивного по анти-ВГС резуль­тата при первичном тестировании. Проведенный в Мексике сравнительный анализ результатов 3 алгоритмов диагностики ВГС-инфекции (тестирование всех анти-ВГС-позитивных об­разцов на РНК ВГС или Аг ВГС, а также определение вирусной нагрузки во всех образцах, реактивных по Аг ВГС) показал, что с точки зрения клинической чувствительности первый алгоритм (анти-ВГС и РНК ВГС) является наиболее эффектив­ным, но и самым дорогим. Самым экономически выгодным алгоритмом было определение анти-ВГС с последующим те­стированием на Аг ВГС. Чувствительность данного алгоритма составила 98,1% против 99,05% при использовании теста на РНК ВГС для подтверждения активной инфекции. Основным фактором, определяющим стоимость диагностики, оказался скрининговый тест на анти-ВГС, применявшийся на первом этапе, поскольку все реактивные результаты, истинные или ложноположительные, требуют рефлексного тестирования. Анализ влияния распространенности ВГС-инфекции на эко­номическую модель ее диагностики показал, что алгоритм, основанный на тесте выявления Аг ВГС, экономически более эффективен в случае широкой распространенности виремии ВГС. В этом случае увеличивается потребность в рефлексном тестировании, и разница в цене между молекулярным тестом и тестом на Аг ВГС становится определяющей, тогда как зна­чимость аналитических характеристик теста остается относи­тельно небольшой [31].

Экономический анализ 2 алгоритмов тестирования серо-позитивных образцов (Аг ВГС против РНК ВГС), выполненный в Канаде, продемонстрировал снижение материальных за­трат на 52,13%, а затрат времени - в 12 раз при использо­вании полностью автоматизированного теста на Аг ВГС [37]. Аналогичным образом расчеты экономической эффектив­ности диагностики активной ВГС-инфекции в Италии среди серопозитивных лиц с помощью определения Аг ВГС проде­монстрировали снижение прямых и непрямых расходов на 47,9% для госпиталей и на 26,96% для бюджета на регио­нальном и национальном уровне по сравнению со стандарт­ным диагностическим алгоритмом [38].

Опыт Грузии, где в 2015 г. начата национальная про­грамма по элиминации ГС [39], очень ценен с точки зре­ния оценки экономической эффективности использования разных алгоритмов популяционного скрининга в стране с широкой распространенностью ВГС. На основании про­веденных скрининговых исследований в Грузии проведен экономический анализ 4 алгоритмов (стратегий): скрининг на выявление анти-ВГС с последующим определением РНК ВГС (стратегия 1); скрининг на наличие Аг ВГС (стратегия 2); скрининг на наличие Аг ВГС с последующим тестом на РНК ВГС для нереактивных по Аг образцов (стратегия 3), а также скрининга с использованием теста только на Аг ВГС (стратегия 4) [40]. Оказалось, что экономически наи­более эффективна стратегия 3, при которой все серопозитивные образцы тестируют на Аг ВГС, а нереактивные по Аг образцы далее тестируют на РНК ВГС. Такая стратегия при сохранении высокой диагностической ценности приводит к снижению стоимости как в перерасчете на обследованное лицо, так и на случай выявленной инфекции.

Мониторинг эффективности противовирусной терапии гепатита С

Исследования, посвященные возможности применения тестов на определение Аг ВГС для оценки эффективности противовирусной терапии ХГС интерфероном и рибавирином, проводились еще до внедрения в практику препаратов прямого действия. В некоторых исследованиях было пока­зано, что изменение концентрации Аг ВГС при использова­нии пегилированного интерферона и рибавирина позволяет прогнозировать ответ уже на 3-й день, 1-ю или 2-ю неделю терапии [28, 41]. S. Ross и соавт. показали, что отсутствие снижения на 2 log концентрации Аг ВГС в 12-ю неделю интерферонотерапии ХГС позволяет с высокой точностью про­гнозировать отсутствие ответа на проводимую терапию [16]. Позднее было показано, что реактивность по Аг ВГС через 12 нед терапии является столь же достоверным прогности­ческим фактором отсутствия ответа на момент окончания терапии, что и наличие РНК ВГС в этой точке времени [42].

Интерферонотерапия пока сохраняет актуальность ввиду своей относительной доступности, особенно для пациентов с генотипами 2 и 3 ВГС. В 2017 г. было опубликовано исследо­вание, посвященное возможности мониторинга эффектив­ности терапии интерфероном у пациентов с ВГС генотипов 2 и 3 с помощью определения Аг ВГС в тесте ARCHITECT HCV Ag [43]. В качестве метода сравнения использовался тест для определения вирусной нагрузки ВГС (AmpliPrep/COBAS Taqman assay, Roche). Тест на Аг ВГС позволил выявить 94% пациентов с виремией до начала терапии, 56% - сразу по­сле терапии и 100% пациентов с виремией при определении устойчивого вирусологического ответа (УВО). Оказалось, что снижение вирусной нагрузки во время терапии не позволяет проводить мониторинг во время лечения с помощью теста на Аг ВГС, однако тест продемонстрировал высокую чувстви­тельность и специфичность при определении активной ин­фекции до лечения и случаев ее рецидива [43].

Появление противовирусных препаратов прямого дей­ствия упростило алгоритм мониторинга эффективности те­рапии ХГС, и она перестала быть управляемой ответом, как интерферонотерапия ранее. Эти изменения нашли свое от­ражение в новых рекомендациях ВОЗ по диагностике гепа­тита С (см. рис. 3). Соответственно, отпала необходимость в постоянном мониторинге виремии ВГС во время терапии с использованием высокочувствительных тестов на РНК ВГС. В такой ситуации определение Аг ВГС может быть инструмен­том выбора для выявления активной ВГС-инфекции до и по­сле проведения противовирусной терапии для определения ее эффективности. Следует отметить, что на фоне приема противовирусных препаратов прямого действия отрицатель­ный результат тестирования на Аг ВГС может быть получен несколько позднее по сравнению с тестом на РНК ВГС, по­скольку в процессе терапии вирусные частицы, содержащие РНК, уже могут не продуцироваться, но синтез капсидного белка ВГС еще может продолжаться. Поэтому в некоторых случаях содержание Аг ВГС может лучше коррелировать с вирусологическим клиренсом [28].

Исследования, посвященные применению теста на выяв­ление Аг ВГС для оценки ответа на терапию новыми препа­ратами прямого действия, демонстрируют хорошую корреля­цию метода с ОТ-ПЦР. Для тройной терапии с применением ингибиторов протеазы первого поколения (телапревир, боцепревир) было показано, что исчезновение Аг ВГС во 2-ю и 4-ю недели терапии позволяет прогнозировать УВО [44].

Сравнительный анализ тестирования на РНК ВГС и Аг ВГС для оценки достижения УВО через 12 нед после окон­чания безинтерфероновых схем лечения (УВО12) у паци­ентов с генотипами ВГС 1-5 показал, что согласованность между тестами составляет 95% при тестировании сразу по окончании терапии. Тест на Аг ВГС позволил выявить 97% пациентов с УВО12 при тестировании сразу после окончания терапии [45]. У части пациентов в этом исследовании уже после исчезновения виремии (неопределяемая РНК ВГС) со­хранялось выявление Аг ВГС, что подтверждает непродолжи­тельное сохранение синтеза капсидного белка ВГС уже по­сле прекращения формирования зрелых вирусных частиц на фоне противовирусной терапии.

Исследование R. Alonso и соавт. показало, что, незави­симо от ответа пациентов на терапию препаратами прямого действия пациентов, определение Аг ВГС обладает высокой степенью корреляции с результатами проведения молекуляр­ных тестов: совпадение результатов 2 методов исследования составило 98,06%. Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая значимость и отрицательная про­гностическая значимость теста на Аг ВГС составили в обеих группах пациентов 96,2, 100, 100 и 96,2% соответственно [46]. Таким образом, определение Аг ВГС позволяет четко диф­ференцировать случаи успеха и неуспеха терапии препара­тами прямого действия. Показано, что при использовании в качестве отсекающего уровня концентрации Аг ВГС, равной 10 фмоль/мл, точность выявления различий в достижении УВО или неуспеха терапии составляет 99,6% [47]. Результаты, полу­ченные в клинических исследованиях по терапии ХГС несколь­кими классами препаратов прямого действия у пациентов с генотипом 1 ВГС, показали, что согласованность результатов определения Аг ВГС и РНК ВГС составила 99,5% до начала тера­пии и 99,24% через 12 нед после завершения терапии. Специ­фичность при тестировании на Аг ВГС анти-ВГС-позитивных/ РНК ВГС-негативных образцов составила 100% [48]. В другом исследовании тест на Аг ВГС (ARCHITECT HCV cAg) позволил правильно определить пациентов с УВО12 в 99,75% (393/394) случаев [49]. Эти данные свидетельствуют о том, что тест на определение Аг ВГС может применяться для надежного под­тверждения УВО12 практически у всех пациентов.

Накопленный опыт применения теста на определение Аг ВГС для контроля излечения от ХГС послужил основой для включения данного метода в рекомендации EASL в качестве альтернативы молекулярным тестам для определения УВО через 12 или 24 нед после окончания терапии [35].

Таким образом, меняющиеся подходы к борьбе с ге­патитом С, основанные на максимально большом охвате населения диагностическими процедурами и терапией, требуют изменения самой тактики диагностики этой ин­фекции. Необходимы чувствительные, высокопроизво­дительные и недорогие тесты, позволяющие выявлять активную ВГС-инфекцию в рефлексном тестировании, не требующие сложно организованных лабораторных усло­вий или процедур. У тест-систем для выявления антигена ВГС имеется потенциал стать такими тестами и обеспечить реализацию стратегии эрадикации гепатита С - "выявлять и лечить".

Материалы подготовлены и опубликованы при поддержке компании Abbott.

ЛИТЕРАТУРА

1. GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional and national age specific all cause and cause-specific mortality for 240 causes of death 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 // Lancet. 2015. Vol. 385, N 9963. P. 117-171.

2. Santantonio T., Wiegand J., Gerlach J.T. Acute hepatitis C: current status and remaining challenges // J. Hepatol. 2008. Vol. 49. P. 625-633.;

3. Maasouny B, Wedemeyer H. Natural history of acute and chronic hepatitis // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2012. Vol. 26, N 4. P. 401-412.

4. Global Hepatitis Report 2017. Geneva : World Health Organization, 2017.

5. deLemos A.S., Chung R.T. Hepatitis C treatment: an incipient therapeutic revolution // Trends Mol. Med. 2014. Vol. 20, N 6. P. 315-321.

6. Глобальная стратегия сектора здравоохранения по вирусному гепатиту 2016-2021. Женева : ВОЗ, 2016. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/250042/1/WHO-HIV-2016.06-rus.pdf?ua=1.

7. Takahashi K., Okamoto H., Kishimoto S. et al. Demonstration of a hepatitis C virus-specific antigen predicted from the putative core gene in the circulation of infected hosts // J. Gen. Virol 1992. Vol. 73. P. 667-672.

8. Tanaka T., Lau J.Y.H., Mizokami M. et al. Simple fluorescent enzyme immunoassay for detection and quantification of hepatitis C viremia // J. Hepatol. 1995. Vol. 23. P. 742-745.

9. Morota K., Fujinami R., Kinukawa H. et al. A new sensitive and automated chemiluminescent microparticle immunoassay for quantitative determination of hepatitis C core antigen // J. Virol. Methods. 2009. Vol. 157. P. 8-14.

10. Aghemo, Alessio et al. Quantification of core antigen monitors efficacy of direct-acting antiviral agents in patients with chronic hepatitis C virus infection // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2016. Vol. 14, N 9. P. 1331-1336.

11. Murayama A., Sugiyama N., Watashi K. et al. Japanese reference panel of blood specimens for evaluation of hepatitis C virus RNA and core antigen quantitative assays // J. Clin. Microbiol. 2012. Vol. 50, N 6. P. 1943-1949. doi: 10.1128/JCM.00487-12.

12. Mederacke I., Wedemeyer H., Ciesek S., Steinmann E. et aL. Performance and cLinicaL utiLity of a noveL fuLLy automated quantitative HCV-core antigen assay // J. CLin. ViroL. 2009. VoL. 46. P. 210-215. URL: http://dx.doi.org/10.1016/j.jcv.2009.08.014.

13. ChevaLiez S., SouLier A., Poiteau L., Bouvier-ALias M. et aL. CLinicaL utiLity of hepatitis C virus core antigen quantification in patients with chronic hepatitis C // J. CLin. ViroL. 2014. VoL. 61. P. 145-148. URL: http://dx.doi.org/10.1016/j.jcv.2014.05.014.

14. GarbugLia A.R., Monachetti A., GaLLi C., Sabatini R. et aL. HCV core antigen and HCV-RNA in HIV/HCV co-infected patients with different HCV genotypes // BMC Infect. Dis. 2014. VoL. 14. P. 222. URL: http://dx.doi.org/10.1186/1471-2334-14-222.

15. Nguyen L.T., Dunford L., Freitas I., HoLder P. et aL. Hepatitis C virus core mutations associated with faLse-negative seroLogicaL resuLts for genotype 3a core antigen // J. CLin. MicrobioL. 2015. VoL. 53. P. 2697-2700. doi: 10.1128/JCM.01062-15.

16. Ross R.S., Viazov S., SaLLoum S., HiLgard P. et aL. AnaLyticaL performance characteristics and cLinicaL utiLity of a noveL assay for totaL hepatitis C virus core antigen quantification // J. CLin. MicrobioL. 2010. VoL. 48. P. 1161-1168. PMID: 20107102. doi: 10.1128/JCM.01640-09.

17. FytiLi P., Tiemann C., Wang C., SchuLz S. et aL. Frequency of very Low HCV viremia detected by a highLy sensitive HCV-RNA assay // J. CLin. ViroL. 2007. VoL. 39. P. 308-311.

18. Ottiger C. et aL. Detection Limit of architect hepatitis C core antigen assay in correLation with HCV RNA, and renewed confirmation aLgorithm for reactive anti-HCV sampLes // J. CLin. ViroL. 2013. VoL. 58, N 3. P. 535-540.

19. Medici M.C., FurLini G., RodeLLa A. et aL. Hepatitis C virus core antigen: anaLyticaL performances, correLation with viremia and potentiaL appLications of a quantitative, automated immunoassay // J. CLin. ViroL. 2011. VoL. 51. P. 264-269.

20. Miedouge M., Saune K., Kamar N., Rieu M. et aL. AnaLyticaL evaLuation of HCV core antigen and interest for HCV screening in haemodiaLysis patients // J. CLin. ViroL. 2010. VoL. 48. P. 18-21. PMID: 20233674. doi: 10.1016/j.jcv.2010.02.012.

21. Выявление core-антигена вируса гепатита С (ВГС) в сыворотке (плазме) крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) // Инфор­мационный лист ЗАО "Вектор-Бест". URL: http://vector-best.ru/pubL/index.php?page=pubL_List. (дата обращения: 12.09.2017)

22. CressweLL F.V., Fisher M., Hughes D.J., Shaw S.G. et aL. Hepatitis C core antigen testing: a reLiabLe, quick, and potentiaLLy cost-effective aLternative to hepatitis C poLymerase chain reaction in diagnosing acute hepatitis C virus infection // CLin. Infect. Dis. 2015. VoL. 60, N 2. P. 263-­266. doi: 10.1093/cid/ciu782 PMID: 25301216.

23. Laperche S., NubLing C.M., Stramer S.L. et aL. Sensitivity of hepatitis C virus core antigen and antibody combination assays in a gLobaL paneL of window period sampLes // Transfusion. 2015. VoL. 55, N 10. P. 2489-2498. doi:10.1111/trf.13179.

24. Zanetti A.R., Romano L., Brunetto M., CoLombo M. et aL. TotaL HCV core antigen assay: a new marker of hepatitis C viremia for monitoring the progress of therapy // J. Med. ViroL. 2003. VoL. 70. P. 27-30.

25. Соболева Н.В. и др. Распространенность вируса гепатита С среди условно здорового населения Российской Федерации // Журн. инфектологии. 2017. № 2. С. 56-64.

26. Orkin C., Leach E., FLanagan S., WaLLis E. et aL. High prevaLence of hepatitis C (HCV) in the emergency department (ED) of a London hospitaL: ShouLd we be screening for HCV in ED attendees? // EpidemioL. Infect. 2015. VoL. 143, N 13. P. 2837-2840. doi: 10.1017/S0950268815000199/

27. Bert F., Rindermann A., AbdeLfattah M.A., Stahmeyer J.T. et aL. High prevaLence of chronic hepatitis B and C virus infection in a popuLation of a German metropoLitan area: a prospective survey incLuding 10 215 patients of an interdiscipLinary emergency unit // Eur. J. GastroenteroL. HepatoL. 2016. VoL. 28, N 11. P. 1246-1252. doi: 10.1097/MEG.0000000000000702.

28. TiLLmann H.L. Hepatitis C virus core antigen testing: RoLe in diagnosis, disease monitoring and treatment // WorLd J. GastroenteroL. 2014. VoL. 20, N 22. P. 6701-6706.

29. Duchesne L., Njouom R., Lissock F. et aL. HCV Ag quantification as a one-step procedure in diagnosing chronic hepatitis C infection in Cameroon: the ANRS 12336 study // J. Int. AIDS Soc. 2017. VoL. 20, N 1. ArticLe ID 21446. doi: 10.7448/IAS.20.1.21446.

30. Kuo Y.-H., Chang K.-C., Wang J.-H. et aL. Is hepatitis C virus core antigen an adequate marker for community screening? // J. CLin. MicrobioL. 2012. VoL. 50, N 6. P. 1989-1993. doi: 10.1128/JCM.05175-11.

31. Reyes-Mendez M.A., Juarez-Figueroa L., Iracheta-Hernandez P., Medina-IsLas Y et aL. Comparison of two diagnostic aLgorithms for the identification of patients with HCV viremia using a new HCV antigen test // Ann. HepatoL. 2014. VoL. 13, N 3. P. 337-342.

32. SouLier A., Poiteau L., Rosa I., Hezode C. et aL. Dried bLood spots: a tooL to ensure broad access to hepatitis C screening, diagnosis, and treatment monitoring // J. Infect. Dis. 2016. VoL. 213, N 7. P. 1087-­1095.

33. UNITAID. Hepatitis C medicines and diagnostics in the context of HIV/HCV co-Infection: a scoping report. Geneva : WHO, 2013. URL: http://www.unitaid.org/assets/Hepatitis-C_October-2013.pdf. (date of access May 2, 2017)

34. FurLini G. et aL. PrevaLence of anti-HCV and active HCv infection in an ItaLian hospitaL popuLation. Poster Abstracts - EuroMedLab Athens 2017. Athens, 11-15 June 2017.

35. European Association for the Study of the Liver. EASL recommendations on treatment of hepatitis C 2016 // J. HepatoL. 2017. VoL. 66. P. 153-194.

36. WorLd HeaLth Organization. WHO guideLines on Hepatitis B and C testing. Geneva : WHO, 2017.

37. Kadkhoda K., Smart G. HCV antigen testing for the diagnosis of hepatitis C infection: a cost-efficient aLgorithm // CLin. Lab. 2014. VoL. 60, N 4. P. 677-680. PMID: 24779304.

38. Monari M., FogLia E., MontaneLLi A. et aL. Economic, organizationaL and budget impact of a new diagnostic pLan for HCV detection: what's "new"? // Riv. ItaL. Med. Lab. 2915. VoL. 11, N 4. P. 236-242. doi: 10.1007/s13631-015-0098-y.

39. GvinjiLia L., NasruLLah M., Sergeenko D. et aL. NationaL progress toward hepatitis C eLimination - Georgia, 2015-2016 // MMWR Morb. MortaL. WkLy Rep. 2016. VoL. 65. P. 1132-1135.

40. JuLicher P., GaLLi C. Identifying cost-effective screening aLgorithms for active hepatitis C virus infections in a high prevaLence setting //J. Med. Econ. 2017. URL: https://doi.org/10.1080/13696998.2017.1369983.

41. Loggi E. et aL. Patterns of HCV-RNA and HCV core antigen in the earLy monitoring of standard treatment for chronic hepatitis C // J. CLin. ViroL. 2013. VoL. 56, N 3. P. 291-295.

42. Tedder R.S., Tuke P., WaLLis N., Wright M. et aL. Therapy induced cLearance of HCV core antigen from pLasma predicts an end of treatment viraL response // J. ViraL Hepat. 2013. VoL. 20, N 1. P. 65-71.

43. Lamoury F.M.J. et aL. Hepatitis C virus core antigen: a simpLified treatment monitoring toot incLuding for post-treatment reLapse // J. CLin. ViroL. 2017. VoL. 92. P. 32-38.

44. Nguyen L.T., Gray E., O'Leary A., Carr M. et al.; Irish Hepatitis C Outcomes Research Network. The Role of Hepatitis C Virus Core Antigen Testing in the Era of Direct Acting Antiviral Therapies: What We Can Learn from the Protease Inhibitors / ed. W. Ho // PLoS One. 2016. Vol. 11, N 10. Article ID e0163900.

45. Aghemo A. et al. Quantification of core antigen monitors efficacy of direct-acting antiviral agents in patients with chronic hepatitis C virus infection // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2016. Vol. 14, N 9. P. 1331-1336.

46. Alonso R. et al. New direct-acting antivirals for patients with chronic HCV infection: can we monitor treatment using an HCV core antigen assay? // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. Vol. 87, N 3. P. 243-246.

47. Chevaliez S., Feld J., Cheng K. et al. Clinical utility of HCV core antigen detection and quantification in the diagnosis and management of patients with chronic hepatitis C receiving an all-oral, interferon-free regimen // Antivir. Ther. 2016 Apr 26. doi: 10.3851/IMP3042.

48. Rockstroh J.K., Feld J.J., Chevaliez S. et al. HCV core antigen as an alternate test to HCV RNA for assessment of virologic responses to all-oral, interferon-free treatment in HCV genotype 1 infected patients // J. Virol. Methods. 2017. Vol. 245. P. 14-18. doi: 10.1016/j.jviromet.2017.03.002.

49. Yoshida E. et al. Concordance of sustained virological response 4, 12, and24 weeks post-treatment with sofosbuvir-containing regimens for hepatitis C virus // Hepatology. 2015. Vol. 61, N 1. P. 41-45.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)