Малярия: диагностика, лечение и профилактика
РезюмеРанняя диагностика случаев завозной малярии в Российскую Федерацию и ее эффективное лечение - важные задачи для врачей-клиницистов.
Для предупреждения местной передачи малярии на территориях с повышенным риском заражения в эпидемическом сезоне необходимо разрабатывать и внедрять стандартные методы диагностики и лечения больных малярией. Для предупреждения возможного перехода неосложненной тропической малярии в осложненную форму необходимо правильное ведение больного и лечение в условиях стационара. В статье указаны основные принципы диагностики и лечения разных видовых форм малярии и противомалярийные препараты, рекомендованные ВОЗ. Представлены алгоритм выявления больного малярией, перечень подозрительных на малярию клинических симптомов, методы лабораторной диагностики пациентов до начала лечения и химиопрофилактика выезжающих в страны тропического климата.
Ключевые слова:малярия трехдневная, малярия тропическая, диагностика, лечение, профилактика
Инфекц. бол.: новости, мнения, обучение. 2014. № 1. С. 39-44.
Малярия - одна из наиболее важных проблем здравоохранения в 95 странах мира ввиду высокого уровня заболеваемости и развития тяжелых осложнений, нередко приводящих к смертельным исходам [12, 14]. В 2001-2010 гг. в европейском регионе ВОЗ было зарегистрировано 426 смертельных случаев от тропической малярии [1, 3, 4]. В последние 5 лет в России регистрируют до 50 завозных случаев тропической малярии в год, при этом ежегодно отмечается 2-3 смертельных исхода [2, 9]. Основные причины - пренебрежение средствами профилактики малярии в зоне высокого риска заражения, ошибочная клиническая диагностика малярии при обращении пациентов за медицинской помощью, неэффективное ведение больного и лечение.
Среди проблем борьбы с тропической малярией в мире наиболее актуальны две [5]: резистентность возбудителей к хлорохину, мефлохину и некоторым артемизининам; дефицит комбинированных лекарственных препаратов для профилактики и эффективного лечения.
В настоящее время проблема лекарственной устойчивости возбудителей тропической малярии приобрела глобальное значение [10, 11]. У возбудителей трехдневной малярии лекарственная резистентность выражена значительно слабее. На территории Новой Гвинеи, Индонезии, Мьянмы и Вануату обнаружены штаммы P. vivax со сниженной чувствительностью к хлорохину, в Колумбии - к примахину. Всемирная организация здравоохранения призвала к 2015 г. снизить до нуля показатели смертности от малярии у детей младше 5 лет. По мнению специалистов, эту амбициозную цель можно реализовать только при создании эффективной вакцины в ближайшие годы.
В соответствии с указаниями ВОЗ в странах европейского региона местная передача трехдневной малярии будет признана элиминированной, если в 2014-2015 гг. она не возникнет.
Существует 3 пути передачи малярии, причем из них наиболее массовым является трансмиссивный (естественный) - через укусы самок малярийных комаров рода Anopheles; более редким в последнее десятилетие стал искусственный - через загрязненные кровью больного малярией или паразитоносителя медицинские инструменты, при операциях по пересадке органов. И третий путь, так называемый вертикальный, возможен при заражении новорожденных кровью больной матери. Чаще всего его регистрируют в гиперэндемичных странах Юго-Восточной Азии и Африки [12].
Патогенез болезни
Патогенетическое воздействие возбудителей малярии на человека связано с изменениями свойств пораженных эритроцитов и их массовым распадом вследствие эритроцитарной шизогонии, а также с токсико-аллергическими воздействиями продуктов метаболизма плазмодиев, попавших в плазму крови [7]. Одним из ведущих симптомов заболевания служит лихорадка с характерным типом температурной кривой как проявление реакции терморегулирующих центров на выход в кровь патологически измененного белка эритроцитов и продуктов жизнедеятельности паразитов. Характерными признаками малярии являются гепато- и спленомегалия. Для малярийной инфекции характерно развитие анемии. Ее тяжесть зависит от уровня паразитемии и продолжительности болезни.
Анемию усугубляет развитие аутоиммунных процессов - образование антител к эритроцитам. Увеличение селезенки приводит к появлению синдрома гиперспленизма, который вызывает развитие прогрессирующей анемии, лейкопении и тромбоцитопении. Пораженные эритроциты утрачивают способность изменять форму и, проходя через капилляры, застревают в них.
Вследствие структурных изменений клеточной мембраны эритроцитов наблюдается их агрегация и адгезия на эндотелии мелких сосудов. Образующиеся при этом нити фибрина склеивают агрегаты эритроцитов, тромбируя капилляры. Развивающееся диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови приводит к нарушению кровообращения, которое наиболее остро проявляется реакциями со стороны центральной нервной системы и почек.
Клиническое течение болезни
Малярия отличается полиморфностью клинических симптомов. В некоторых случаях проявления болезни могут ограничиваться только жалобами больного и положительными результатами паразитологического исследования крови. В других случаях возможно крайне тяжелое течение инфекции с опасными для жизни больного осложнениями. В зависимости от вида возбудителя, особенностей клинического течения заболевания и развития осложнений выделяют различные формы малярии [7].
Vivax-малярия (трехдневная малярия). Инкубационный период трехдневной малярии может быть коротким (12-14 дней) или длительным (6-36 мес) - в зависимости от фенотипа возбудителя, приведшего к развитию заболевания. Для этой видовой формы малярии характерно относительно доброкачественное течение. Начальный период проявляется недомоганием, слабостью, головной болью, ознобами, ломотой в спине и конечностях. В большинстве случаев типичным приступам малярии предшествует инициальная лихорадка неправильного типа (до 38-39 °С), которая продолжается 2-3 дня. В дальнейшем в разгаре заболевания лихорадочные приступы становятся периодическими: они наступают через день и, как правило, в одно и то же время - днем. Озноб, который может продолжаться от 20 мин до 2 ч, в дальнейшем сменяется чувством жара.
Температура тела быстро достигает 38-40 °С. Головная боль усиливается, появляется жажда, возможна рвота. Нарастает тахикардия, артериальное давление снижается.
Лихорадка продолжается от 2 до 6 ч. Затем наблюдается снижение температуры тела, в течение 1-2 ч она достигает нормальных значений. В этот период отмечается повышенное (профузное) потоотделение.
Четырехдневная малярия. При трансмиссивном заражении инкубационный период продолжается от 25 до 30 дней. В случаях внутривенного заражения длительность инкубации может варьировать от нескольких дней до нескольких месяцев. Заболевание обычно начинается без продромальных явлений и инициальной лихорадки.
Лихорадочные приступы продолжаются около 13 ч с интервалами в 2 дня. Течение четырехдневной малярии может осложняться развитием нефротического синдрома, который характеризуется нарастанием протеинурии, гипопротеинемии и проявляется отеками, гипертонией и симптомами почечной недостаточности. При осложненном течении четырехдневной малярии прогноз крайне неблагоприятный, поскольку малярийная нефропатия не поддается лечению противомалярийными препаратами и кортикостероидами.
Тропическая малярия. Инкубационный период составляет 8-10 дней. У неиммунных людей тропическая малярия протекает в тяжелой форме [15]. Без своевременного лечения летальный исход может наступить через 8-10 дней после начала заболевания. Начальный период характеризуется полиморфностью клинических проявлений. Первыми признаками болезни могут служить общее недомогание, легкий озноб, потливость, головная боль, головокружение, снижение аппетита, тошнота, боль в спине, костях и суставах, послабление стула. В большинстве случаев у неиммунных людей заболевание начинается внезапно, больной возбужден, жалуется на общую слабость, озноб, головную боль, ломоту в мышцах и суставах.
Возможно повышение температуры тела до 40 °С. Инициальная лихорадка продолжается от 3 до 8 дней, она имеет постоянный характер, затем становится перемежающейся. У людей, впервые заболевших тропической малярией, заболевание отличается коротким начальным периодом.
Развитие болезни иногда бывает настолько стремительным, что паразитологическое подтверждение диагноза возможно лишь в разгаре болезни. Типичные малярийные приступы при тропической малярии отличаются отсутствием строгой периодичности. Они могут начинаться в любое время суток, но чаще возникают в первой половине дня. Отмечаются тахикардия и значительное снижение АД до 90/50-80/40 мм рт.ст. В разгаре болезни нередко наблюдаются признаки диспепсии (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, боли в эпигастрии), возможно появление симптомов энтерита и энтероколита. С первых дней заболевания пациенты ощущают болезненность в левом подреберье, усиливающуюся при глубоком вдохе, что свидетельствует об увеличении селезенки, которая становится доступной для пальпации к 5-6-му дню болезни.
Признаки осложненной тропической малярии: прострация, сонливость, гипогликемия, анемия, ацидоз, олигурия или анурия, гемоглобинурия, малярийная кома.
Клиническая и лабораторная диагностика
Диагностирование малярии - не самая сложная задача для врача-клинициста. К людям с подозрением на малярию относятся:
▪ больные с повышенной температурой тела (выше 37,2 °С) и жалобами на недомогание и озноб;
▪ заболевшие с неустановленным диагнозом, у которых в первые 5 дней отмечается повышение температуры тела;
▪ больные с периодическими подъемами температуры тела, несмотря на проводимое в соответствии с установленным диагнозом лечение;
▪ люди с увеличенной печенью и селезенкой, желтушностью склер и кожных покровов, анемией неясной этиологии;
▪ люди с диагностированной в течение последних трех лет малярией, жалующиеся на повышение температуры тела при развитии любой патологии;
▪ граждане эндемичных по малярии стран Закавказья, Центральной и Юго-Восточной Азии, Африки и Центральной Америки - по эпидемическим и клиническим показаниям;
▪ постоянные доноры перед сдачей крови, при прямом переливании крови, а также реципиенты крови при повышении температуры тела в течение 3 мес после переливания крови.
Алгоритм клинической диагностики малярии:
▪ опрос о проявлениях болезни, гемотрансфузиях, укусах комаров;
▪ эпидемиологический анамнез (выезды в страны жаркого климата);
▪ клиническое обследование больного;
▪ дифференциальная диагностика с другими инфекциями;
▪ лабораторное исследование крови;
▪ окончательный диагноз.
По клиническим признакам малярию трудно дифференцировать (особенно в начальный период) от других инфекций, начинающихся с лихорадки, общей слабости, озноба. Чаще всего ошибочно диагностируют грипп, ОРВИ, пневмонию, брюшной и сыпной тиф, вирусный гепатит, геморрагические лихорадки и другие инфекции.
В связи с этим постановка диагноза "малярия" возможно лишь на основании результатов лабораторных исследований (общий анализ крови, комплекс микробиологических, серологических и биохимических исследований, специфичных для того заболевания, с которым проводится дифференциальная диагностика).
Важное диагностическое значение имеют результаты клинического исследования крови: снижение уровня гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов, изменение их размеров и формы, ретикулоцитоз и повышенная СОЭ. Окончательным подтверждением диагноза малярии служит обнаружение возбудителей при микроскопическом исследовании препаратов крови (толстая капля и тонкий мазок), определение вида плазмодия и видовых форм на разных стадиях развития. В случае положительного результата в лабораторном анализе указывают вид возбудителя, все стадии паразита и уровень паразитемии. Число паразитов в 1 мкл крови является важным критерием при оценке степени тяжести заболевания.
Изменение уровня паразитемии во время лечения позволяет судить об эффективности этиотропной терапии и чувствительности плазмодиев к лекарственным препаратам.
Врач-лаборант сообщает об обнаружении в препарате малярийных паразитов клиницисту, который немедленно направляет экстренное извещение в ближайший центр гигиены и эпидемиологии для проведения противоэпидемических мероприятий и сообщает диагноз и адрес больного службе скорой помощи для экстренной госпитализации больного. Если больной уже госпитализирован, результаты исследования передают в стационар.
Отрицательный результат однократного паразитологического исследования крови при наличии характерных клинических симптомов не свидетельствует об отсутствии возбудителей малярии. В этом случае необходимо проводить повторные анализы каждый день, а при подозрении на тропическую малярию - через каждые 6 ч. При наличии клинических признаков диагноз малярии может быть отвергнут только на основании отрицательных результатов паразитологического исследования крови в течение трех дней.
С целью выявления специфических антител может быть использована реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), которая становится положительной одновременно с возникновением паразитемии, доступной для выявления микроскопическими методами.
Первыми в процессе развития инфекции выявляются IgM-антитела, которые, однако, уже через 2 мес после начала болезни не определяются. Максимальных значений титры этих антител достигают на 4-6-й неделе от начала болезни. При эпидемиологических обследованиях населения в потенциальных или неактивных очагах для проверки достоверности отсутствия больных малярией применяют экспресс-методы диагностики малярии на основе иммуноферментного анализа (РаrаSight tm -F, ICT, КАТ, Quick-Malariae и др.) [8]. Иммуноферментные немикроскопические методы выявления специфических белков паразита также применяют в полевых условиях или на территориях, где недостаточно развита лабораторная служба. Тест-системы просты в исполнении и могут быть использованы для экспресс-диагностики опасной для жизни тропической малярии. К важным достоинствам экспресс-методов относятся простота и возможность их использования без специального оборудования.
В настоящее время используют молекулярную диагностику - полимеразную цепную реакцию (ПЦР), которая позволяет обнаружить возбудителей даже при низкой паразитемии и выявить их внутривидовые различия. Обычно несколько капель крови больного наносят на бумажные фильтры, удобные для транспортировки, и пересылают в лабораторию. Материалом может служить и толстая капля крови, поэтому возможна ретроспективная диагностика. Рационально исследовать 30-40 проб крови, для этого необходимо 5 ч. ПЦР-диагностика - сложный в исполнении и относительно дорогой метод исследования, который требует наличия специального оборудования и видовых праймеров-индикаторов.
Лечение больных малярией и паразитоносителей в России проводится в стационарных условиях. Успешность лечения больных и паразитоносителей во многом определяется правильностью выбора этиотропного препарата и своевременностью его назначения. Исход заболевания зависит от видовой формы малярии, тяжести течения, наличия осложнений, состояния иммунной системы больного. Эффективность лечения малярии существенно осложняет микст-инфекция.
Лечение больных малярией (особенно тропической) необходимо проводить под постоянным наблюдением врача с измерением температуры тела, пульса, артериального давления, определением числа эритроцитов, содержания гемоглобина, цвета и состава мочи, диуреза и при возможности - с определением активности глюкозо6-фосфат дегидрогеназы (Г-6-ФД). Ежедневно следует подсчитывать число паразитов в 1 мкл крови с целью выявления лекарственно-устойчивой малярии и своевременной замены лекарственного препарата. Необходимо следить за переносимостью лекарственных препаратов и их усвоением, а в случае рвоты или упорного поноса - после приема лекарства перейти на парентеральное введение.
В России противомалярийные лекарственные препараты не производят. До настоящего времени зарегистрированы только 3 препарата: хлорохин (делагил), мефлохин (лариам) и хинин.
Лечение больных малярией
Лечение больных тропической и четырехдневной малярией проводится хлорохином (при отсутствии резистентности к этому препарату) в течение 3-х дней из расчета 25 мг на 1 кг массы тела: 1-й день - 10 мг на 1 кг массы тела и через 6-8 ч - 5 мг на 1 кг массы тела; 2-й день - 5 мг на 1 кг массы тела; 3-й день - 5 мг на 1 кг массы тела. В редких случаях высокой паразитемии курс лечения хлорохином может быть удлинен до 5-7 дней по 5 мг на 1 кг массы тела в один прием. Хлорохин и другие препараты 4-аминохинолиновой группы не действуют на зрелые гаметоциты при тропической малярии, поэтому больной может в течение нескольких дней или даже недель заражать переносчиков. Для того чтобы этого не случилось, следует назначить однократно 0,5 мг на 1 кг массы тела примахина. Исследование крови на наличие малярийных паразитов при отсутствии дополнительных показаний проводят ежедневно, чтобы своевременно выявить хлорохиноустойчивую малярию.
Для лечения неосложненной тропической малярии, устойчивой к хлорохину, широко применяют мефлохин - однократно в дозе 15 мг на 1 кг массы тела (или в 2 приема с интервалом 6 ч при необходимости приема более 5 таблеток). Устойчивость возбудителей к мефлохину зарегистрирована в основном в странах Индокитайского полуострова (Камбоджа, Мьянма, Вьетнам, Таиланд).
Больным, заболевшим в этой местности, необходимо увеличить дозу мефлохина до 25 мг на 1 кг массы тела (в 2 приема через 6 ч, желательно после еды).
Для лечения тропической малярии, устойчивой к хлорохину, мефлохину и хинину, можно применять препараты китайской полыни - артемизинин и его производные (артесунат, артеметер). Более эффективно назначение артемизинина в комбинации с мефлохином: артемизинин - 20 мг на 1 кг массы тела в 2 приема в 1-й день и 10 мг на 1 кг массы тела в один прием во 2-й и 3-й дни, мефлохин - 15 мг на 1 кг массы тела однократно во 2-й день или 25 мг на 1 кг массы тела в 2 приема во 2-й и 3-й дни; артесунат или артеметер - 4 мг на 1 кг массы тела один раз в день в течение 3 дней, мефлохин - так же, как и в комбинации с артемизинином.
Для лечения неосложненной тропической малярии применяют комбинацию артемизинина и люмефантрина в таблетках (коартем или риамет). Рекомендуют 2 режима приема препарата для взрослых: для частично иммунизированных людей - 4 дозы с интервалом 8, 24 и 48 ч, для неиммунных людей - 6 доз. В последние годы появился еще один комбинированный препарат - атовахон + прогуанил (маларон).
Больных осложненной тропической малярией следует лечить в палатах интенсивной терапии [13]. Патогенетическая терапия направлена на уменьшение проницаемости сосудистых стенок, метаболического ацидоза, гипера зотемии, устранение церебрального отека. Каждые 4 ч измеряют температуру тела, пульс, АД, частоту дыхательных движений. Дважды в сутки определяют численность паразитов, строго следят за количеством вводимой и выводимой из организма жидкости, ежедневно исследуют функции почек и печени, делают общий анализ крови, определяют группу крови и активность Г-6-ФД. В случае комы проводят катетеризацию мочевого пузыря. Лечение больных осложненной тропической малярией, устойчивой к хлорохину, проводится хинином с тетрациклином (по 500 мг 2 раза в сутки) или с доксициклином (по 100 мг 2 раза в сутки) в течение 7 дней. При невозможности приема противомалярийных препаратов внутрь в первые дни лечения их вводят парентерально, пока больной не будет в состоянии принимать их внутрь. Хинина дигидрохлорид вводят внутривенно в изотоническом растворе натрия хлорида, 5% растворе глюкозы или декстрозы.
Применяют 2 схемы введения хинина: 1) 7-10 мг хинина на 1 кг массы тела внутривенно в течение 30 мин, а затем еще 10 мг на 1 кг массы тела хинина в течение 4 ч; в последующие дни препарат вводят из расчета 7-10 мг на 1 кг массы тела 3 раза в сутки; 2) 15-20 мг на 1 кг массы тела хинина внутривенно в течение 4 ч. В последующие дни хинин в дозе 7-10 мг на 1 кг массы тела вводят 3 раза в сутки до возможности перевода больного на пероральный прием хинина сульфата.
Лечение трехдневной и овале-малярии проводится хлорохином 3 дня по той же схеме, что и при тропической малярии, но для предупреждения экзоэритроцитарных рецидивов необходимо дополнительно назначать примахин взрослым по 0,25 мг на 1 кг массы тела ежедневно с 4-го по 17-й день лечения для уничтожения тканевых форм паразита. Примахин противопоказан беременным женщинам, детям до 4 лет, больным ревматизмом, красной волчанкой, заболеваниями крови и почек. Беременные женщины и дети до 4 лет получают полный курс хлорохина с последующим еженедельным его приемом в профилактических дозах (10 мг на 1 кг массы тела) только в течение сезона передачи малярии. Лечебную дозу примахина назначают не ранее чем через 3 мес после родов.
Исследование крови на наличие малярийных паразитов при отсутствии дополнительных показаний проводят до начала лечения, на 4-й и 17-й день, т. е. трижды за период лечения больного трехдневной малярией. В связи с наличием генетических аномалий у некоторых жителей Закавказья и Средней Азии, в частности дефицита Г-6-ФД, и возможными гемолитическими осложнениями в первые дни приема примахина таким больным его назначают в другом режиме: 45 мг на 1 кг массы тела 1 раз в неделю в течение 8 нед. В редких случаях выявления хлорохиноустойчивой трехдневной малярии из Юго-Восточной Азии, Океании или Латинской Америки необходимо лечение больного хинином в течение 5 дней подряд по 10 мг на 1 кг массы тела в сутки.
Практическим врачам полезно знать о взаимодействии отдельных препаратов с типом питания больного.
Например, артеметер + люмефантрин (коартем или риамет), мефлохин (лариам) и примахин следует принимать во время или после еды, при приеме доксициклина следует избегать употребления молока, а прием атовахона должен сопровождаться приемом жирной пищи. В отдельных случаях неосложненной малярии по клиническим показаниям назначают парентеральное введение препаратов (например, артесунат или хинин) [6].
Критерии выздоровления после завершения противомалярийного лечения - отсутствие клинических признаков заболевания и отрицательные результаты паразитологического исследования крови. При тропической малярии клиническое выздоровление может сопровождаться наличием гамонтов в крови больного, в отличие от других видовых форм они появляются на 9-10-й день болезни и поздно исчезают. В таких случаях больному следует принять тройную дозу примахина (45 мг - 3 таблетки) однократно.
При лечении малярии у детей следует помнить о высоком риске развития осложненной формы тропической малярии. Больные дети в меньшей степени, чем взрослые, склонны к предъявлению жалоб на озноб, жар, мышечную и суставную боль и т. п. [6]. Комбинацию артесуната с сульфадоксин/пириметамином или атоваквона с прогуанилом используют для лечения неосложненной тропической малярии; расфасованные педиатрические дозы препаратов облегчают их применение. При отсутствии вышеуказанных препаратов можно использовать хинин с клиндамицином или мефлохин, последний не должен использоваться при лечении завозных случаев из Таиланда, Камбоджи и Мьянмы. Тетрациклин используют для лечения больных детей старше 8 лет. Нужно помнить, что у детей высокая температура тела вызывает тошноту, рвоту и судороги, поэтому следует применять жаропонижающие средства (влажные обтирания и прием парацетамола).
Малярия у беременных. Малярия является фактором высокого риска заболеваемости и даже смертности у беременных, а также у женщин в послеродовом периоде.
Выбор препаратов для лечения неосложненной малярии у беременных женщин зависит от сроков беременности.
В I триместре используют хинин либо в виде монотерапии, либо в комбинации с клиндамицином. Во II и в III триместрах применяют комбинацию артеметер + люмефантрин либо хинин или мефлохин [7].
Лечение осложненной малярии у беременных в I триместре показано с использованием внутривенного введения хинина. Во II и в III триместрах используют внутривенно артесунат, либо хинин внутривенно. Примахин и тетрациклин нельзя применять при лечении малярии у беременных женщин.
Среди завозных в страны Европы случаев тропической малярии число смертельных исходов достигает 100, а в Россию - 2-3 ежегодно. При анализе возможных причин, приведших к печальным исходам, было установлено пренебрежение средствами профилактики малярии в зоне повышенного риска заражения, позднее обращение за медицинской помощью, ошибки в клинической диагностике заболевания и в лабораторной диагностике возбудителей малярии.
Литература
1. Баранова А. М. Элиминация малярии: мониторинг и оценка // Мед. паразитол. - 2010. - № 3. - С. 26-28.
2. Баранова А. М., Гузеева Т. М., Морозова Л. Ф. Смертельные исходы от тропической малярии (2004-2008 гг.) // Мед. паразитол. - 2009. - № 3. - С. 11-14.
3. Ежов М. Н., Званцов А. Б., Сергиев В. П. Возврат малярии в страны Европейского региона ВОЗ: уроки истории и современная ситуация в Закавказье и Турции // Мед. паразитол. - 2004. - № 4. - С 16-18.
4. Ежов М. Н., Званцов А. Б., Сергиев В. П. Возврат малярии в страны Европейского региона ВОЗ: уроки истории и современная ситуация. Сообщение 2. Средняя Азия. Мед. паразитол. - 2005. - № 1. - С. 26-30.
5. Кондрашин А. В., Баранова А. М., Морозова Л. Ф., Степанова Е. Н. Тенденции в борьбе с малярией в мире // Мед. паразитол. - 2011. - № 4. - С. 3-7.
6. Кондрашин А. В., Тумольская Н. И., Морозова А. М. Клинические аспекты настороженности в диагностике и лечении малярии в постэлиминационном периоде // Мед. паразитол. - 2013. - № 3. - С. 10-12.
7. Паразитарные болезни человека // Руководство для врачей / Под ред. В. П. Сергиева, Ю. В. Лобзина, С. С. Козлова. - СПб.: Фолиант, 2011. - С. 172-204.
8. Рабинович С. А., Конг Л. Д., Ха Н. В. и др. Эффективность экспресс-теста КАТ-Р. F. среди популяций лекарственно устойчивых паразитов // Мед. паразитол. - 2006. - № 2. - С. 10-12.
9. Сергиев В. П. Регистрируемая и истинная распространенность паразитарных болезней // Мед. паразитол. - 1991. - № 2. - С. 3-7.
10. Сергиев В. П., Лебедева М. Н., Фролова А. А., Романенко Н. А. Паразитарные болезни человека, их профилактика и лечение // Эпидемиология и инфекц. бол. - 1997. - № 2. - С. 8-10.
11. Сергиев В. П., Малышев Н. А., Дрынов И. Д. Значение паразитарных болезней в патологии человека // Эпидемиология и инфекц. бол. - 1999. - № 4. - С. 4-7.
12. Сергиев В. П., Пальцев М. А. Физиология паразитизма и проблема биологической безопасности. - М.: Медицина, 2008. - 144 с.
13. Сергиев В. П., Попов А. Ф., Чирков В. П. Церебральная малярия (патогенез, клиника, лечение) // Мед. паразитол. - 2005. - № 1. - С. 58-62.
14. World Malaria Report 2010. World Health Organization. - Geneva, 2011. - 204 р.
15. World Health Organization. Guidelines for the Treatment of Malaria. - Geneva, 2010. - P. 19-27.