Пространственно-временные особенности эпидемического процесса клещевого вирусного энцефалита на территории Томской области

• Никитин Алексей Яковлевич
• Адаев Евгений Александрович
• Полторацкая Татьяна Николаевна
• Полторацкая Наталья Викторовна
• Матюшенко Юлия Сергеевна
• Сорокина Ольга Валиахметовна
• Шихин Александр Васильевич
• Андаев Евгений Иванович

Резюме

Томская область относится к энзоотичным субъектам РФ в отношении природно-очаговых зоонозов, включая клещевой вирусный энцефалит (КВЭ).

Цель работы - анализ пространственно-временных особенностей динамики заболеваемости КВЭ на территории Томской области.

Материал и методы. Ретроспективный анализ эпидемиологической обстановки по КВЭ проведен на основе материалов "Центра гигиены и эпидемиологии в Томской области" за 1997-2022 гг. Рассчитаны среднемноголетние показатели заболеваемости, проведено районирование Томской области с учетом уровня эпидемиологического риска. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение. На территории Томской области с 2005 по 2021 г. заболеваемость КВЭ имела тенденцию к снижению, однако в 2022 г. отмечен ее рост на фоне понижения частоты контактов населения с клещами. При этом многолетний отрицательный тренд в динамике заболеваемости сохранился. Выделены группы муниципальных районов низкого (8 районов) среднего (7) и высокого (4) эпидемиологического риска. Рассмотрены объемы мер специфической и неспецифической профилактики. Установлено, что метод серопрофилактики не дает статистически значимого эффекта предотвращения случаев заболевания при использовании в Томской области, а постэкспозиционное применение препарата Йодантипирин® снижает вероятность клинического проявления болезни.

Ключевые слова:клещевой вирусный энцефалит; заболеваемость; районирование территорий; эпидемиологический риск; профилактика

Томская область относится к энзоотичным субъектам РФ в отношении природно-очаговых зоонозов [1-3]. В 1942-1943 гг. в границах ее территории (образована в 1944 г.) выявлены природные очаги клещевого вирусного энцефалита (КВЭ), а с 1950-х гг. начата официальная регистрация этой нозологии в субъекте. В ХХІ в. на территории Томской области регистрировали период спада заболеваемости КВЭ (рис. 1А). Однако заболеваемость этим зоонозом продолжает вносить значительный вклад в динамику изменения инцидентности КВЭ в Сибири и в целом по стране, что обосновывает проведение эпидемиологического надзора за активностью природных очагов этой инфекции на территории Томской области.

Цель работы - анализ пространственно-временных особенностей динамики заболеваемости КВЭ на территории Томской области.

Материал и методы

В статье проанализированы материалы ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Томской области" Роспотребнадзора, Референс-центра по мониторингу за клещевым вирусным энцефалитом ФКУЗ Иркутский научно-исследовательский противочумный институт Роспотребнадзора.

За период 1997-2022 гг. проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости КВЭ на территории Томской области. Проанализированы показатель повторяемости сезонного выявления больных (частота регистрации) в отдельных муниципальных районах (МР), который равен отношению числа лет с регистрацией болезни к 10-летнему периоду наблюдений, сведения об обращаемости в медицинские организации пострадавших от присасывания иксодовых клещей, объемы и применяемые методы профилактики КВЭ. Кроме того, для уменьшения эффекта завышения инцидентности КВЭ в МР с малым числом жителей предлагается использовать индекс, который рассчитывается как произведение среднемноголетнего показателя заболеваемости на частоту регистрации случаев КВЭ в каждом МР.

Схема испытания эффективности препарата Йодантипирин® и стандартных доз иммуноглобулина человека включала создание трех групп добровольцев: контрольную и 2 опытные. Люди всех групп не были вакцинированы от КВЭ. В контрольную группу входили люди, не получавшие срочной профилактики после присасывания клещей. Добровольцы из 1-й и 2-й опытных групп, контакт которых с клещами был подтвержден положительными результатами серологических анализов клеща или крови пациентов, постэкспозиционно получали либо специфический иммуноглобулин (1-я группа), либо Йодантипирин® (2-я группа) в рекомендованных дозах.

Статистическая обработка материалов выполнена стандартными методами вариационной статистики в программе Excel, построены уравнения линейной регрессии, рассчитаны значения границ 95% доверительного интервала (ДИ) для нормального и биномиального распределений [4]. Расчет границ ДИ для биномиального распределения в соответствии с рекомендациями [7] проводили с применением F-статистики Фишера. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Томская область включает 19 МР, эндемичных по КВЭ. Как и в большинстве других субъектов страны, на территории области проявляется мозаичность уровня заболеваемости. Средний многолетний показатель (СМП_2012-2021) инцидентности КВЭ по районам области колеблется от 0,0 (Молчановский район, последний случай КВЭ выявлен в 2010 г.) до 14,8 на 100 тыс. населения (Зырянский район).

В анализируемый период инцидентность КВЭ в субъекте на фоне постепенно угасающих колебаний устойчиво снижается (см. рис. 1А, Б; р<0,001). Отмечено, что подъем инцидентости КВЭ в 2022 г. до 4,1 на 100 тыс. населения не превысил уровня СМП_2012-2021 (7,3±1,36 на 100 тыс. населения).

Снижение инцидентности КВЭ за 2012-2020 гг. происходило на фоне статистически значимого (р<0,05) повышения обращаемости населения, пострадавшего от присасывания клещей, в медицинские организации (см. рис. 1Б). С 2020 г. число контактов людей с клещами стало снижаться, вероятно, в силу ограничительных мер и особенностей работы медицинских учреждений в активный период пандемии COVID-19, что нивелировало многолетний положительный тренд этого показателя. Суммарно за 2012-2022 гг. в Томской области от присасывания клещей пострадали 203 978 человек.

Особенностью эпидемической ситуации 2022 г. в Томской области является подъем заболеваемости КВЭ в 1,4 раза: с 3,0 в 2021 г. до 4,1 на 100 тыс. населения. Подобное развитие событий было неожиданным, так как число контактов людей с клещами на протяжении 2020-2022 гг. снижалось (см. рис. 1Б).

В 2022 г. был зарегистрирован летальный исход, в то время как в 2 предшествующих года они отсутствовали. Рост активности эпидемического процесса КВЭ в 2022 г. был характерен для большинства энзоотичных территорий страны, что актуализировало проблему повышения эффективности профилактики инфекции и предполагает необходимость анализа причин подъема заболеваемости. Для увеличения адресности и эффективности мер профилактики КВЭ широко применяют риск-ориентированный подход с оценкой адекватности объема профилактических мероприятий наблюдающейся эпидемической ситуации [3-6].

В 2022 г. рост заболеваемости КВЭ в субъекте произошел на фоне снижения на 29% числа людей, контактировавших с клещами: с 18 255 в 2021 г. до 12 889, что свидетельствует об изменении в характере действия факторов (или появлении новых предикторов), определяющих активность эпидемического процесса КВЭ на территории области (см. рис. 1Б). Ранее было показано, что в Красноярском крае рост заболеваемости КВЭ и иксодовыми клещевыми боррелиозами обусловлен сформировавшимся у части населения, переболевшего COVID-19, так называемого постковидного синдрома, который увеличил инфекционную чувствительность людей к другим возбудителям [8]. Не исключено, что и в Томской области рост заболеваемости КВЭ в 2022 г. связан с действием этого нового фактора. В его пользу свидетельствуют увеличение доли людей с клиническими проявлениями КВЭ среди пострадавших от присасывания клещей: с 0,18% в 2021 г. до 0,44% в 2022 г. (СМП_2012-2021 0,64%), а также непропорционально высокая доля людей, перенесших COVID-19, среди пациентов с клиническими проявлениями КВЭ и иксодовых клещевых боррелиозов в субъекте в 2022 г.: новая коронавирусная инфекция выявлена у 7,6% жителей области, а среди заразившихся инфекциями, передаваемыми клещами, она составила 30,0%.

Важнейшей мерой профилактики КВЭ является вакцинация [3, 6, 9, 10]. Вместе с тем, как и в целом по Российской Федерации, она не достигает показателей, рекомендованных СанПиН 3.3686-21 [11], и не соответствует международным предложениям [6, 12]. В Томской области СМП_2012-2022 вакцинации (ревакцинации) от КВЭ составил около 54 000 человек, причем в 2020-2022 гг. этот показатель упал ниже СМП до 43 200 человек в год. В целом по области привитость населения составляет 10,3±0,5% [3]. Доля заболевших КВЭ среди вакцинированных в области за 2018-2022 гг. составила 0,17±0,081%. Приведенные данные позволяют согласиться с мнением авторов [2], что для большинства территорий со средним и высоким уровнем заболеваемости КВЭ современные объемы вакцинации недостаточны для существенного изменения краевой эпидемиологической обстановки.

Серопрофилактику КВЭ в Российской Федерации осуществляют донорским иммуноглобулином человека. За 2012-2022 гг. специфический иммуноглобулин применен в целях профилактики более чем у 21 000 жителей Томской области, что составляет около 10,4% контактировавших за это время с клещами. Это значение ниже среднего показателя применения человеческого иммуноглобулина в субъектах РФ. Многолетние наблюдения по сравнению эффективности разных мер профилактики КВЭ, проводимые в Томской области на добровольцах, пострадавших от присасывания клещей, как и в предшествующие годы [13-16], продемонстрировали низкую противоэпидемическую активность у применяемого специфического иммуноглобулина (табл. 1). Из представленных в табл. 1 материалов следует, что использование специфического иммуноглобулина по сумме данных за 2017-2021 гг. не привело к снижению частоты заболеваний КВЭ. Вместе с тем в 2022 г. применение иммуноглобулина было вдвое эффективнее, чем в предшествующее пятилетие (доля заболевших КВЭ при использовании иммуноглобулина снизилась с 0,56 до 0,26%), хотя и в этом случае отсутствует значимое отличие уровня их заболеваемости от людей из контрольной группы.

Несмотря на факт малой противоэпидемической эффективности иммуноглобулина, показано, что в группе людей, прошедших серопрофилактику, наблюдается достоверно меньше менингеальных форм КВЭ по сравнению с контролем, т.е. более легкое течение инфекции [16].

Применение Йодантипирина - оригинального противовирусного препарата, рекомендованного Минздравом России, оказывающего при профилактике КВЭ противовоспалительное, иммуномодулирующее и интерферон-индуцирующее действие, как в предшествующих исследованиях [13-16], при постэкспозиционном применении продемонстрировало бо́льшую эффективность, чем использование специфического иммуноглобулина (см. табл. 1). Подтверждение разными авторами в различных субъектах страны [13-16] профилактической эффективности применения этого препарата по отношению к КВЭ позволяет считать его средством выбора. За 2017-2022 гг. в Томской области профилактика КВЭ с применением Йодантипирина проведена для 10 051 испытуемого. При этом доля клинических проявлений КВЭ в этой группе сравнения по данным за 2017-2021 гг. оказалось в 10 раз ниже (0,024%), чем в контрольной (0,230%; t=3,9; р<0,001). Эта же закономерность сохранилась и в 2022 г., хотя в этом случае наблюдаемые различия были незначимы (р>0,05), вероятно, в силу меньшего числа исследованных добровольцев. Важно, что себестоимость Йодантипирина значительно ниже иммуноглобулина, а его применение для получения защитного эффекта не ограничено 72 ч после присасывания клеща, как в случае с серопрофилактикой, не требует исследования переносчика или пострадавшего на наличие маркеров вируса и может применяться для дополнительной профилактики людям, вакцинированным от КВЭ.

Среди мер неспецифической профилактики КВЭ широко применяют акарицидные обработки. По данным за 2012-2020 гг., в среднем за сезон в Томской области противоклещевые работы проводят на площади около 2500 га, что составляет менее 0,008% всей площади области. Вместе с тем обработка выполняется преимущественно на территориях социально значимых объектов (летние оздоровительные учреждения, зоны массового отдыха населения, кладбища, садоводческие кооперативы), что делает ее важным элементом комплекса мер по снижению контактов жителей области с иксодовыми клещами в природных стациях. Универсальность защитного действия акарицидных работ от вирусных и бактериальных инфекций, передаваемых клещами, делает их крайне необходимым элементом профилактики на территории большинства субъектов страны энзоотичных по трансмиссивным болезням.

Одним из путей повышения эффективности мер профилактики инфекций, передаваемых иксодовыми клещами, является увеличение их адресности, например путем выявления и предпочтительного применения в районах максимального эпидемиологического риска [3-6].

Районирование территорий МР по уровню эпидемиологического риска обычно основано на анализе показателя инцидентности КВЭ [3-5]. Нами с этой целью использован индекс, равный произведению СМП инцидентности КВЭ на долю лет с регистрацией случаев болезни в этом МР, что должно уменьшить величину смещения оценки заболеваемости в районах с малым числом жителей (табл. 2).

На основе проведенных расчетов 8 МР Томской области включены в группу низкого эпидемиологического риска (Г1; см. табл. 2, рис. 2). Для МР из Г1 в среднем выявляют около 3 случаев КВЭ в год при СМП_2012-2021 инцидентности 2,3±0,73 на 100 тыс. населения. За десятилетний период число лет с регистрацией больных в этих МР не превышает 4, в среднем составляет 0,21±0,052. Длительность активности имаго иксодовых клещей в МР из Г1 составляет 128,4±4,93 дня. Районы с подобным характером заболеваемости КВЭ относят к территориям умеренного риска [6]. Отметим, что в Александровском МР, который находится на севере области, в 1970-х гг. спорадические случаи КВЭ регистрировали [2], затем в 2009-2017 гг. они отсутствовали, а в 2018-2021 гг. стали наблюдаться ежегодно (по одному больному в год), что указывает на определенное ухудшение эпидемиологической обстановки на его территории. По ранее опубликованным данным доля вакцинированного от КВЭ населения составляла в МР из Г1 20,5±1,86% [3].

В группу со средним уровнем эпидемиологического риска (Г2) включено 7 МР (см. табл. 2). СМП_2012-2021 инцидентности КВЭ составляет 7,1±0,95 на 100 тыс. населения, т.е. в 3 раза выше, чем в группе МР из Г1, а также значений заболеваемости (4,67 на 100 тыс. населения) по Северному федеральному округу (СФО) и Российской Федерации (1,34 на 100 тыс. населения), зафиксированных в 2022 г. - в период очередного пика числа случаев КВЭ. Частота повторяемости регистрации больных варьирует от 0,5 до 0,8 года за период наблюдений. На территории районов из группы Г2 длительность активности имаго иксодовых клещей (148,9±4,44 дня) значимо превышает этот показатель для МР из Г1 (р<0,01), что также может являться одной из причин более высокой и регулярно выявляемой заболеваемости КВЭ на их территории. Различия в длительности периода активности клещей, вероятнее всего, связаны с климатическими условиями на территориях МР, входящих в рассматриваемые группы. Так, для административных центров МР из Г1 среднее значение географической широты составляет N 58,6°, а для МР группы Г2 - N 57,4°, т.е. последние расположены южнее. Средняя доля вакцинированных от КВЭ людей в МР из Г2 лишь незначительно выше, чем в Г1 (24,2±3,14%) [3].

Группа с высоким эпидемиологическим риском (Г3) объединяет 4 МР (см. рис. 2, табл. 2). Они расположены на юго-западе субъекта на общей площади 30 365 км² (9,6% от площади области), где проживает около 799 тыс. человек (2023 г.) - 76% населения области. Для районов из этой группы характерно почти ежегодное (для Томского МР и г. Томска - ежегодное) выявление больных КВЭ. Инцидентность КВЭ в МР группы Г3 (11,8±1,22 на 100 тыс. населения) выше, чем в районах из Г1, Г2, а также в среднем по Российской Федерации и СФО за тот же период времени. Длительность активности имаго иксодовых клещей (166,8±18,63 дня) статистически значимо не отличается от наблюдаемой в МР из Г2, но выше, чем в Г1. Доля вакцинированного от КВЭ населения в МР из Г3 (15,7%) даже несколько ниже, чем в Г1 и Г2 [3].

Следует обратить внимание на особенно высокое значение числа случаев КВЭ (539 за 10 лет - 68,5% всех в субъекте), выявленное непосредственно в Томской городской агломерации. На этой территории за десятилетний период зарегистрировано более 69% всех людей, пострадавших от присасывания клещей. Несомненно, это является следствием высокой плотности населения и таежного покрытия территории, что максимально благоприятно для существования активных природных очагов КВЭ.

Районирование муниципальных районов Томской области в соответствии с эпидемиологическим риском проявления КВЭ показало, что большая часть ее территории (90,4%) находится в зоне низких и средних краевых значений эпидемиологического риска (см. рис. 2).

Вместе с тем МР Томской области, которые включены в группу Г1, характеризуются инцидентностью инфекции более высокой, чем этот показатель в среднем по Российской Федерации. Следовательно, при планировании объемов комплекса профилактических мероприятий КВЭ даже для МР, входящих в группу Г1, нужно исходить из мер, предлагаемых в СанПиН 3.3686-21 [11] для территорий с неблагополучной эпидемиологической обстановкой.

В соответствии с СанПиН 3.3686-21 [11] вакцинацией должно быть охвачено не менее 95% детей в эндемичных по КВЭ районах и не менее 95% взрослого населения, проживающего на территориях с высоким риском заболевания. Таким образом, во всех МР Томской области необходимо увеличить объемы вакцинации населения. При этом в МР, образующих группы Г1 и Г2, достаточно, чтобы вакцинацией было охвачено население по виду деятельности и роду занятий, связанное с пребыванием в природных стациях энзоотичных по КВЭ территорий. К этой категории относят [6]: а) людей, проводящих досуг на свежем воздухе; б) специалистов, работа которых сопряжена с пребыванием в зеленых зонах; в) туристов, путешествующих по энзоотичным территориям, в период активности иксодовых клещей.

Заключение

Как известно, в качестве основных мер профилактики КВЭ рассматривают вакцинацию, индивидуальную защиту и санитарно-гигиеническое просвещение населения энзоотичных территорий [5, 9, 10, 11]. Вместе с тем, как в очередной раз показал резкий подъем заболеваемости КВЭ в 2022 г., недопустимо в период относительно благополучного развития краевой эпидемиологической обстановки снижать внимание к мониторингу эпидемического процесса на территориях природных очагов, уменьшать объемы специфической и неспецифической профилактики инфекции. В частности, в Томской области необходимо увеличение объемов вакцинации населения от КВЭ.

Принимая во внимание, что Томская область энзоотична по заболеваемости бактериальными и вирусными инфекциями, передаваемыми клещами, объемы акарицидных обработок, особенно на территориях социально значимых объектов, а также в местах массового пребывания людей не могут быть сокращены и должны быть пропорциональны вероятности контакта населения с переносчиком [3].

Причины низкой эффективности применения на территории области специфического иммуноглобулина недостаточно изучены, что требует проведения специальных эпидемиологических исследований. Согласно опубликованным данным и материалам, приводимым в работе, постэкспозиционное применение Йодантипирина является высокоэффективным средством для профилактики КВЭ в различных субъектах РФ [13-16]. В период, когда пандемия COVID-19 завершилась, но сохраняется вероятность влияния постковидного синдрома на заболеваемость людей инфекциями, передаваемыми клещами, существует необходимость продолжить исследования возможности превентивного применения Йодантипирина [17] среди людей, планирующих выезд для работы или отдыха в энзоотичные лесные зоны во время сезонной активности иксодовых клещей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Попов В.М. Иксодовые клещи Западной Сибири. Томск : Изд-во Томского университета, 1962. 260 с.

2. Якименко В.В., Малькова М.Г., Тюлько Ж.С., Ткачев С.Е., Макенов М.Т., Василенко А.Г. Трансмиссивные вирусные инфекции Западной Сибири (региональные аспекты эпидемиологии, экологии возбудителей и вопросы микроэволюции). Омск : КАН, 2019. 312 с.

3. Полторацкая Н.В., Полторацкая Т.Н., Панкина Т.М., Кондратьев М.В., Шихин А.В., Рудиков А.А. Характеристика природных очагов клещевого энцефалита Томской области // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2021. № 3. С. 3-11. DOI: https://doi.org/10.33092/0025-8326mp2021.3.3-11

4. Савилов Е.Д., Астафьев В.А., Жданова С.Н., Заруднев Е.А. Эпидемиологический анализ: методы статистической обработки материала. Новосибирск : Наука-Центр, 2011. 156 с.

5. Животовский Л.А. Популяционная биометрия. Москва : Наука, 1991. 271 с.

6. Kuchar E., Zajkowska J., Flisiak R., Mastalerz-Migas A., Rosińska M., Szenborn L. et al. Epidemiologia, diagnostyka i profilaktyka kleszczowego zapalenia mózgu w Polsce i wybranych krajach europejskich - stanowisko polskiej grupy ekspertów // Med. Pr. 2021. Vol. 72, N 2. P. 193-210. DOI: https://doi.org/10.13075/mp.5893.01063

7. Рудаков Н.В., Пеньевская Н.А., Савельев Д.А., Рудакова С.А., Штрек С.В., Андаев Е.И. и др. Дифференциация эндемичных территорий по уровням заболеваемости клещевыми трансмиссивными инфекциями как основа выбора стратегии и тактики профилактики // Здоровье населения и среда обитания. 2019. № 12. С. 56-61. DOI: https://doi.org/10.35627/2219-5238/2019-321-12-56-61

8. Никитин А.Я., Сорокина О.В., Андаев Е.И., Харлампьева Н.Ю., Балахонов С.В. Влияние COVID‑19 на заболеваемость людей трансмиссивными инфекциями, передающимися иксодовыми клещами (на примере Красноярского края) // Проблемы особо опасных инфекций. 2023. № 1. С. 120-125. DOI: https://doi.org/10.21055/0370-1069-2023-1-120-125

9. Злобин В.И. (ред.). Клещевой энцефалит в XXI веке. Москва : Наука, 2021. 471 с.

10. Эволюция клещевого энцефалита (с момента открытия возбудителя по настоящее время). Тверь : ТФП, 2021. 344 с.

11. Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней (СанПиН 3.3686-21): по состоянию на 2023 год. Москва : Эксмо, 2023. 1088 с.

12. Vaccines against tick-borne encephalitis: WHO position paper // Weekly Epidemiol. Rec. 2011. Vol. 86, N 24. P. 241-256.

13. Худолей В.Н., Замятина Е.В., Кропоткина Е.А., Лукашова Л.В., Лепехин А.В., Данчинова Г.А. и др. Результаты исследования эпидемиологической эффективности йодантипирина как средства экстренной профилактики клещевого энцефалита // Бюллетень сибирской медицины. 2008. № 5. С. 205-209.

14. Аитов К.А., Данчинова Г.А., Злобин В.И. Возможности экстренной профилактики клещевого энцефалита // Медицинский совет. 2013. № 3. С. 102-105.

15. Щучинова Л.Д., Злобин В.И. Клещевые трансмиссивные инфекции Республики Алтай. Барнаул : Спектр, 2019. 195 с.

16. Полторацкая Н.В., Полторацкая Т.Н., Жукова Н.Г., Адаев Е.А., Шихин А.В., Панкина Т.М. и др. Оценка эффективности профилактических мероприятий, направленных на предупреждение заражения клещевым энцефалитом // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 12, № 1. С. 40-46. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2023-12-1-40-46

17. Якубов А.В., Пожидаева А.М. Опыт применения йодофеназона для профилактики и лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19 сотрудников отделения анестезиологии и реанимации перинатального центра // Вестник акушерской анестезиологии. 2020. Т. 31, № 5. С. 19-21. DOI: https://doi.org/10.24411/2686-8032-2020-00011

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)